L’Artrite psoriasica è una patologia infiammatoria dell’apparato muscolo-scheletrico che colpisce circa il 25-30% dei Pazienti affetti da Psoriasi cutanea senza prevalenza di genere. In una piccola percentuale di Pazienti (circa il 5% dei casi) è possibile effettuare una diagnosi di Artrite psoriasica pur in assenza di Psoriasi cutanea, basandosi esclusivamente sulla presenza di una familiarità per Psoriasi associata alle tipiche manifestazioni infiammatorie articolari e tendinee. Nella maggior parte dei Pazienti l’Artrite compare a distanza di diversi anni rispetto all’insorgenza della Psoriasi cutanea, tuttavia in circa il 10-15% dei Pazienti l’Artrite può insorgere simultaneamente o precedere di alcuni anni la comparsa della malattia cutanea.
Secondo le più recenti evidenze scientifiche le varianti di Psoriasi maggiormente correlate allo sviluppo di Artrite sono: la Psoriasi del cuoio capelluto, la Psoriasi delle unghie e la Psoriasi con interessamento delle pieghe (solco intergluteo, pieghe ascellari, inguinali e sottomammarie). Inoltre è ampiamente dimostrato che a forme più severe e diffuse di Psoriasi cutanea si associa con più frequenza un coinvolgimento infiammatorio di articolazioni e tendini.
Quali sono i sintomi?
Le manifestazioni cliniche dell’Artrite psoriasica sono caratterizzate dai classici segni di infiammazione: calore, dolore, tumefazione e rigidità, a carico di tendini e articolazioni. In alcuni casi possono essere interessate contemporaneamente tutte le strutture tendinee e articolari di un intero dito, configurando un particolare quadro infiammatorio detto “dito a salsicciotto”, tecnicamente definito “dattilite”.
Le articolazioni più frequentemente coinvolte sono le piccole articolazioni dei polsi e delle mani, le caviglie i piedi e le ginocchia. In circa il 30-40% dei Pazienti è possibile rilevare un interessamento infiammatorio delle articolazioni sacro-iliache e delle strutture articolari, tendinee e legamentose della colonna vertebrale soprattutto nei tratti cervicale e lombosacrale. In circa il 7% dei Pazienti l’Artrite psoriasica è associata all’insorgenza di Uveite, una forma severa di infiammazione oculare, caratterizzata da manifestazioni infiammatorie della superficie dell’occhio e, a volte, anche da gravi disturbi della visione.
Dalla visita alla diagnosi
La diagnosi di Artrite psoriasica è prevalentemente basata sui sintomi e segni clinici. Nella maggior parte dei casi, infatti, un attento esame obiettivo sia cutaneo che articolare, insieme alla raccolta della storia clinica e familiare del Paziente, sono sufficienti a formulare una corretta diagnosi, e consentono al Medico di distinguere l’Artrite psoriasica rispetto ad altre forme di infiammazione articolare. Tuttavia è sempre utile ai fini di un miglior inquadramento diagnostico procedere ad una semplice diagnostica di laboratorio che includa gli indici di infiammazione sistemica (VES e Proteina C-reattiva), l’uricemia (nel caso di dubbio diagnostico di Gotta) e il dosaggio del fattore reumatoide e degli anticorpi anti-citrullina (al fine di escludere l’Artrite reumatoide).
Una radiografia dei distretti interessati dal dolore può fornire importanti informazioni sullo stato delle articolazioni, tuttavia le manifestazioni radiologiche di malattia sono piuttosto tardive, pertanto ai fini diagnostici oggi a tale metodica vengono preferite l’ecografia articolare o la risonanza magnetica nucleare. Nel caso di forme con sintomatologia non chiara e per meglio definire il grado di coinvolgimento infiammatorio muscolo-scheletrico in corso di Psoriasi, è ormai di uso comune lo studio ecografico di tendini e articolazioni. L’ecografia articolare con l’utilizzo del Color Power Doppler è un esame del tutto non invasivo e consente di valutare con estrema accuratezza la maggior parte dei distretti eventualmente interessati dal processo infiammatorio. Essa consente di porre la diagnosi di Artrite molto precocemente rispetto all’insorgenza dei sintomi e in alcuni casi anche prima dell’insorgenza degli stessi. Il nostro Centro da diversi anni svolge questa attività grazie all’attiva collaborazione esistente fra i Dermatologi della “Psoriasis Unit” e il sottoscritto.
Medicina di precisione
Il concetto di Medicina di precisione si sta ampiamente diffondendo nelle varie discipline mediche fra cui la Reumatologia. In tale contesto, la metodica ecografica risulta di particolare utilità soprattutto al fine di valutare la risposta ai più recenti farmaci registrati per il trattamento della Psoriasi e dell’Artrite psoriasica. Essa infatti consente di definire direttamente nell’Ambulatorio del Reumatologo l’efficacia del farmaco utilizzato in quel preciso momento dal singolo Paziente. Diverse evidenze scientifiche dimostrano infatti che molti dei Pazienti considerati clinicamente in remissione mantengono, nonostante la terapia, un certo grado di infiammazione articolare ecograficamente rilevabile e potenzialmente in grado di danneggiare le articolazioni che ne sono affette. Bisogna, a tal proposito, tenere presente che esiste una cosiddetta “window of opportunity”, cioè una finestra temporale entro la quale un intervento terapeutico precoce, mirato ed efficace, consente di ridurre drasticamente le possibilità che la malattia danneggi irreversibilmente tendini e articolazioni con evidenti ricadute positive per il Paziente in termini di mobilità e autonomia personale. Viceversa i casi diagnosticati tardivamente e/o non adeguatamente trattati farmacologicamente possono andare incontro, nel corso degli anni, ad una maggiore “resistenza” alle terapie e a forme più o meno gravi di invalidità permanente.
La gestione dei farmaci
Le più recenti raccomandazioni per la gestione farmacologica dell’Artrite psoriasica, formulate dall’EULAR (European League Against Rheumatism) nel 2020, prevedono un preciso algoritmo di trattamento che ha come target principale la completa remissione della malattia. I vari agenti farmacologici previsti sono raccomandati o sconsigliati in base ad una serie di parametri fra cui la gravità della malattia articolare, il grado di coinvolgimento cutaneo, l’eventuale coinvolgimento di particolari distretti come il rachide e/o la presenza di patologie concomitanti. Nella prescrizione dei farmaci è raccomandata una strategia di progressione per step, che prevede il passaggio allo step successivo di trattamento qualora vi sia una mancata risposta ai farmaci inseriti nello step di trattamento precedente. In caso di diagnosi confermata, le raccomandazioni suggeriscono di iniziare in modo tempestivo un trattamento farmacologico adeguato, partendo dai cosiddetti immunosoppressori tradizionali per arrivare, in caso di mancata risposta ai più recenti farmaci biotecnologici. Questi ultimi sono considerati ad oggi dei presidi estremamente efficaci e complessivamente molto sicuri, se attentamente gestiti da personale medico altamente qualificato. Al già ampio armamentario farmacologico esistente si sono recentemente aggiunti nuovi agenti farmacologici mirati a particolari interleuchine proinfiammatorie. Tali prodotti sono stati progettati e sviluppati per fornire al clinico ulteriori alternative per la gestione dei casi più difficili.
