Appendicite, dalla diagnosi al trattamento

Il termine “Appendicite” identifica una situazione di infiammazione dell’appendice. L’Appendicite è stata descritta per la prima volta nel 1759 da Metiever, ma all’epoca si riteneva che l’appendice di per sé non fosse la sede del processo. Solo dall’inizio del ventesimo secolo si identifica l’ostruzione dell’appendice come la prima causa dell’Appendicite. A quell’epoca la mortalità dell’Appendicite era riportata del 26% e la diagnosi precoce era considerata critica per ridurre la mortalità. La diagnosi era esclusivamente clinica e basata sull’identificazione del cosiddetto “punto di McBurney”, ossia un punto dolente all’esame obbiettivo dell’addome localizzato a 4-5 cm di quella linea che va dall’ala iliaca (anca) destra all’ombelico.

Qual è la causa

Ancora oggi l’ostruzione del lume intestinale è ritenuta il meccanismo causale più frequente con conseguente infiammazione dell’appendice, aumento della pressione all’interno del lume e poi ischemia (riduzione dell’afflusso di sangue).

Quale frequenza e diffusione

La diffusione dell’Appendicite nei bambini e negli adolescenti suggerisce un ruolo degli aggregati linfoidi (gruppi di cellule linfoidi) abbondanti nell’appendice dei più giovani. L’Appendicite si verifica più spesso tra i 10 e i 30 anni con un rapporto maschi/femmine di 1,4 a 1. La probabilità di avere l’Appendicite nel corso della vita è 8,6% nei maschi, 6,7% nelle femmine negli Stati Uniti. Sono state riportate differenze geografiche con un rischio fino all’8% in Europa e 2% in Africa. L’incidenza è in declino ed è stimata oggi 5,7-50 casi/100.000 abitanti all’anno.

Appendicite e Cancro colo-rettale

Vi è una associazione tra Appendicite acuta e Cancro avuto l’Appendicite acuta sviluppa il Tumore del colon rispetto allo 0.1% di coloro che non l’hanno avuta. Il rischio è maggiore nei soggetti di oltre 55 anni per cui si raccomanda lo Screening del Tumore del colon nei Pazienti con Appendicite acuta oltre i 55 anni.

Appendicite e Malattie infiammatorie croniche intestinali

Altra associazione descritta nella letteratura medica è tra Appendicite acuta e conseguente appendicectomia (rimozione chirurgica dell’appendice) e Malattie infiammatorie croniche intestinali. L’asportazione dell’appendice riduce il rischio di sviluppare la Colite ulcerosa. Per la Malattia di Crohn è vero invece il contrario: alcuni studi hanno rilevato che c’è un aumentato rischio di sviluppare la malattia dopo un’appendicectomia. Questa associazione fa ipotizzare un ruolo del microbiota o della rimozione di un organo linfoide.

La diagnosi

L’Appendicite acuta è una delle cause più comuni del dolore addominale acuto e la più comune nei giovani. Inizia con dolore addominale in sede centrale epigastrico o periombelicale che si sposta poi in fossa iliaca destra. Il dolore peggiora nell’arco di 24 ore ma all’inizio vi possono essere nausea, vomito, perdita dell’appetito e febbre.
Il sospetto clinico è basato sull’anamnesi e sull’esame obbiettivo con dolore alla palpazione in colo-rettale, infatti il 2,9% dei soggetti che hanno  fossa iliaca destra e “rebound” (peggioramento del dolore quando il Medico solleva la mano). Negli esami di laboratorio vi sarà un aumento dei globuli bianchi in particolare dei neutrofili e della PCR. La diagnosi viene confermata dall’Ecografia e/o dalla TAC. L’Ecografia “point of care” in Pronto Soccorso è una metodica diagnostica affidabile e forse la più appropriata come esame diagnostico di prima linea, se eseguita da un Operatore esperto. La TAC andrebbe eseguita nei Pazienti con Ecografia negativa.
Recenti studi riportano l’elevata accuratezza della Risonanza Magnetica che consente di evitare le radiazioni e i mezzi di contrasto endovena, aspetti importanti nei bambini. Ecografia e eventualmente Risonanza Magnetica sono le tecniche di imaging di scelta in gravidanza.
Alcuni “score” clinici sono stati recentemente formulati per aiutare il clinico, in particolare il Medico di Pronto Soccorso, a decidere se un Paziente con dolore alla fossa iliaca destra deve essere ricoverato e se è necessario inviarlo subito in sala operatoria. Il più accurato è lo Score di Alvarado Score 1-4 significa che il Paziente può essere dimesso, 5-6 opportuna osservazione clinica, score 7-10 significa Chirurgia urgente. La sensibilità dello score è del 93%, la specificità 80,6%. Lo score tuttavia non discrimina tra Appendicite acuta complicata e non, altri score in questo contesto sono più performanti, come l’AIRES (Appendicitis Inflammatory Response Scoring System) che include, oltre alla conta dei globuli bianchi, la PCR.
Sintomi e gravità sono molto variabili. Il tasso di perforazione va dal 16 al 40% con una maggiore frequenza nei giovani e negli anziani. La perforazione si associa ad incremento di mortalità e morbidità. La mortalità dell’Appendicite acuta non gangrenosa è 0.1% ma sale allo 0,6% nelle forme gangrenose. Nei bambini la diagnosi può essere più difficile, per la maggiore frequenza di forme atipiche, più rapida progressione e più alta incidenza di complicanze. L’uso dei biomarcatori come la PCR e la conta dei globuli bianchi sono un valido ausilio.

Il trattamento

L’asportazione precoce dell’appendice è stata per molti anni l’unico approccio terapeutico. A metà del secolo scorso si è cominciato tuttavia a valutare se la Chirurgia fosse sempre necessaria o se si potesse adottare un approccio conservativo con la sola terapia antibiotica. Uno studio del 1959 evidenziava tuttavia un rischio di recidiva del 37% e suggeriva l’approccio con soli antibiotici solo nei soggetti ad alto rischio operatorio. Altri studi condotti negli anni ’90 mostravano che l’Appendicite nella maggior parte dei casi non è complicata (solo 1 caso su 6 si perfora, ossia si rompe, con fuoriuscita di materiale infetto) e che l’Appendicite non complicata si può risolvere con i soli antibiotici nel 91% dei casi nel breve termine.
Le attuali Linee Guida pubblicate sul “World Journal of Emergency Surgery” nel 2020 tuttavia continuano a raccomandare l’asportazione chirurgica precoce poiché associata a un minor rischio di perforazione mentre nell’Appendicite non complicata la Chirurgia può essere ritardata di 24-48 ore.
La terapia antibiotica è meno efficace dell’intervento chirurgico del 18%.
La raccomandazione degli esperti è di usare l’approccio non operatorio solo in Pazienti selezionati con Appendicite acuta non complicata e in assenza di Appendicoliti (presenza di feci nel lume dell’appendice). La presenza di Appendicoliti alla Ecografia o alla TAC è infatti un fattore prognostico per il fallimento della terapia antibiotica e quindi il rischio di Chirurgia. Gran parte degli studi sull’approccio non chirurgico suggeriscono terapia antibiotica per almeno 48 ore seguita poi da terapia per bocca per 7-10 giorni.
Per i Pazienti non critici le Linee guida di Gerusalemme raccomandano terapia antibiotica empirica (con amoxicillina-clavulanico o cefotaxime più metronidazolo). Nei Pazienti allergici alla penicillina, ciprofloxacina e metronidazolo.
Saranno necessari ulteriori studi con differenti protocolli antibiotici per raccomandare in tutti i casi l’approccio non operativo e consentire di evitare la Chirurgia precoce. La terapia non chirurgica ha un alto tasso di successo (86%) ma un alto tasso di ricadute fino al 39%. Tra l’altro, l’asportazione dell’appendice con tecnica laparoscopica consente di ridurre la durata della degenza (dimissione anche dopo 24 ore), minori costi, minor rischio di Infezioni post-operatorie e più rapida guarigione. L’appendicectomia laparoscopica è oggi la procedura chirurgica di scelta anche nelle forme di Appendicite acuta complicata da ascesso. La terapia antibiotica profilattica è sempre raccomandata prima dell’intervento ma non nel post-operatorio a meno che non si tratti di forme complicate.
Le Linee Guida non forniscono raccomandazioni chiare ma suggeriscono la Chirurgia programmata (“interval appendectomy”) dopo un trattamento conservativo nei soggetti di oltre 40 anni per il rischio di mancare una diagnosi di neoplasia. Una terapia emergente ma poco utilizzata, con un tasso di successo del 93-95% e nessuna ricaduta, è l’ERAT (Endoscopic Retrograde Appendicitis Therapy) che si basa sul drenaggio endoscopico di pus e coproliti, con eventuale posizionamento di uno stent.

Quale prevenzione?

Non c’è un modo di prevenire l’Appendicite ma una dieta ricca di frutta e verdura, come la Dieta mediterranea, e un moderato esercizio fisico possono aiutare.