Infertilità di coppia, esami e fattori da valutare

L’Infertilità è definibile come l’impossibilità di concepire per un periodo di tempo che, nella coppia la cui partner femminile è al di sotto dei 35 anni, viene normalmente definito di 12 mesi. Nella coppia la cui età femminile è più avanzata, questa diagnosi può essere posta già dopo 6 mesi di rapporti sessuali non protetti e mirati (che cadono cioè all’interno del periodo ovulatorio) non comportanti un concepimento.

I numeri del problema

L’Infertilità è da considerare una vera e propria patologia, che l’OMS stessa nel 2023 ha stimato interessi nel mondo 1 persona su 6, quasi il 18% della popolazione, senza distinzioni geografiche. I numeri sono esponenzialmente in aumento negli ultimi decenni ed è sorprendente pensare come una tematica di una simile rilevanza per la popolazione mondiale, rivesta tuttavia un’importanza piuttosto limitata nelle politiche sanitarie e sociali di molti paesi, soprattutto se si considerano le problematiche economiche derivanti dall’invecchiamento della popolazione. Sarebbe necessaria più consapevolezza, acquisita mediante un’informazione capillare della popolazione riguardo alla Fertilità come bene prezioso da preservare e a cui fare appello nel periodo biologicamente più adeguato della vita.

Fertilità femminile, predeterminata alla nascita

Non tutti sanno che la fertilità femminile, differentemente da quella maschile che ha la possibilità di “autorigenerarsi” spesso fino a tarda età, è predeterminata alla nascita, anzi, ancora prima, nel corso della vita fetale, in cui si stima che il patrimonio ovocitario sia all’incirca tra i 5 e i 7 milioni. Al momento della nascita un soggetto di sesso femminile inizia già a perdere ovociti, per ritrovarsi al menarca con appena 400.000 follicoli primordiali e questo processo prosegue lento ma inesorabile fino ai 35 anni, per poi subire un calo drastico e individualizzato negli anni successivi, che corrispondono già ad un periodo di ridotta Fertilità biologica dell’individuo. Da qui emerge come la gravidanza andrebbe ricercata al di sotto dei 36 anni, per aumentare le chances di successo.

Consulto tardivo

Nonostante le precedenti considerazioni, nell’ultimo ventennio si è assistito ad un completo disallineamento tra il periodo di vita fertile della donna e l’età di ricerca prole. Da studi pubblicati recentemente è emerso come molti clinici credono, con erroneo ottimismo, che la coppia vada indagata solo al di sopra dei 38-39 anni, spesso dopo almeno un paio di anni di tentativi e che prima sia possibile percorrere strade più “attendiste”. Ancora pochi Medici sono consapevoli di quale sia la “finestra temporale” appropriata per l’indirizzamento della coppie agli Specialisti del settore. Il risultato è che un numero considerevole di coppie giunge solo tardivamente alla loro attenzione. Se è vero che nella fascia di età tra i 34 ed i 38 anni la PMA (Procreazione Medicalmente Assistita) è in grado di spostare favorevolmente l’ago della bilancia verso il concepimento, successivamente anch’essa presenta notevoli limiti, spesso invalicabili, nel colmare il gap esistente tra Fertilità e fine del periodo fertile. È chiaro quindi come l’età rivesta un ruolo di spicco già nella prima valutazione della Paziente. Questo perché all’avanzare dell’età anagrafica corrisponde una riduzione non solo nella quantità, ma anche nella qualità degli ovociti rimasti. Proprio la qualità dell’ovocita risulta essere una determinante imprescindibile per il buon esito della fecondazione e dell’impianto. Purtroppo ancora troppo spesso si è soliti far coincidere la fine della Fertilità femminile con l’iniziale irregolarità dei cicli mestruali, ma la fine del periodo fertile in realtà precede di diversi anni tale segno clinico. Il periodo di transizione menopausale è definito come quell’arco temporale che può precedere anche di 10-15 anni l’inizio conclamato della menopausa. In tale periodo i cicli si mantengono sostanzialmente regolari o sensibilmente più brevi, ma spesso la Paziente è asintomatica. Ricercare una gravidanza dopo i 38 anni significa per molte donne essere già in quella fase di transizione senza saperlo.

Parametri da valutare

Vediamo adesso quali sono i parametri che prenderemo in esame in una prima valutazione della coppia che ricerca prole. Nel raccogliere l’anamnesi di coppia valuteremo oltre all’età, la durata dell’Infertilità, la regolarità dei cicli mestruali nella donna e la frequenza dei rapporti sessuali. Da studi recenti si evince come il numero dei rapporti sessuali/settimana sia in drastico calo anche nelle coppie che ricercano prole. E ancora: andranno considerate la presenza di altre malattie concomitanti in entrambi i partner, la presenza di patologie che coinvolgano anatomia e funzionalità degli apparati riproduttivi, le terapie in atto, i precedenti eventuali concepimenti, le abitudini voluttuarie e gli stili di vita, su cui sarà possibile adottare schemi correttivi già in prima istanza.

Quali esami effettuare?

Nella valutazione degli esami, ancora troppo spesso i clinici si concentrano sulla figura femminile e sulle problematiche ad essa connesse, dimenticando di analizzare il partner maschile (che nel 35% rappresenta la causa di Sterilità versus il 35% delle cause femminili e il 13% delle cause ignote). Questo comporta spesso notevoli ritardi diagnostici e nell’invio della coppia agli Specialisti.
Lo spermiogramma (analizzato in un laboratorio che si attenga a sistemi di refertazione WHO 2020/2021) è ancora ad oggi l’esame cardine per la valutazione della Fertilità maschile. Nel caso in cui quest’ultimo si riveli anomalo, potranno essere presi in considerazione esami ormonali e diverrà imprescindibile anche una valutazione specialistica uro-andrologica. Nella donna i due parametri cardine da considerare per la valutazione della riserva ovarica sono: l’ormone antimulleriano (AMH) e la conta dei follicoli antrali (AFC). L’AMH è un parametro laboratoristico, consiste nel dosaggio sierico di un ormone secreto dai follicoli antrali (strutture di piccole dimensioni, contenenti ovociti immaturi evidenziabili nelle ovaie di donne in età riproduttiva) in grado non solo di fornire informazioni riguardanti la quantità di ovociti “in scorta” ad una Paziente, ma utile anche nel predire le potenzialità di risposta della stessa ad una stimolazione ormonale in caso di tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita.
La conta dei follicoli antrali (AFC) consta nel conteggio dei follicoli di piccole dimensioni (inferiori a 10 mm) evidenziabili attraverso l’ecografia su entrambe le ovaie durante la fase follicolare precoce.
Gli altri esami ormonali, se la Paziente ha cicli regolari e non presenta caratteristiche ecografiche o anamnestiche dubbie, non sono obbligatori (ricordiamo che l’FSH è un ormone suscettibile di ampie variazioni intra e inter-ciclo e, solo se il valore è maggiore di 15 mUI/mL, fornisce di per sé indicazioni di indirizzo diagnostico). Un completamento con profilo ormonale completo, effettuato in fase follicolare precoce (entro il terzo giorno dall’inizio del ciclo), rientra tuttavia nella valutazione di Pazienti con Amenorree, Oligomenorree, Disordini del ciclo mestruale o Sindrome dell’Ovaio Policistico. È sempre utile monitorare la funzionalità tiroidea e, in caso di anomalie, l’eventuale presenza di autoimmunità.
La valutazione della pervietà tubarica, in quanto esame indiretto, a bassa specificità/sensibilità e comportante un notevole discomfort per la Paziente, dovrebbe trovare spazio in situazioni cliniche “ad hoc”; viene invece prescritto ancora troppo spesso senza un’adeguata anamnesi di coppia e senza avere effettuato tutte le valutazioni preliminari necessarie (esempio tipico è l’assenza di uno spermiogramma antecedente: l’evidenza di una Dispermia moderata/ severa infatti, dovrebbe immediatamente indirizzare la coppia verso un percorso di Fecondazione in vitro, rendendo inutile la valutazione delle salpingi, con il fine ultimo di ottimizzare le tempistiche). In presenza di fattore uterino (ad esempio malformazioni) possono trovare spazio indagini diagnostiche di II livello quali l’Ecografia 3D e l’Isteroscopia diagnostica. La prima permette di valutare la morfologia di utero e cavità ed evidenziare eventuali malformazioni, la presenza di irregolarità della mucosa endometriale, l’impatto di eventuali fibromi sull’endometrio. La seconda, oltre a fornire informazioni riguardanti l’aspetto morfologico endocavitario, ne permette anche una valutazione dal punto di vista istologico (analisi microscopica dei tessuti). La Laparoscopia diagnostica viene utilizzata sempre meno di routine ma diventa un utile ausilio diagnostico e terapeutico in caso di riscontri ecografici dubbi o francamente patologici (Sactosalpingi, Sindrome aderenziale pelvica, Neoformazioni annessiali, ecc.).
Lo studio microbiologico mediante tamponi vaginali/ cervicali, non deve essere routinario, ma personalizzato sulla base dell’anamnesi e del reperto clinico.

Riassumendo, quando si parla di Fertilità, il tempo può essere alleato prezioso o avversario invincibile a seconda dei casi. La coppia deve essere adeguatamente informata, ma il ruolo dei professionisti sanitari diventa fondamentale per non trovarsi a rincorrere una gravidanza “fuori tempo massimo”. Inviare rapidamente la coppia all’attenzione dello Specialista di Medicina della Riproduzione può essere la scelta vincente, anche per ottimizzare le tempistiche di prescrizione degli esami necessari ad ottenere una corretta visione d’insieme.