Avere il naso chiuso, non poter sentire bene gli odori con una diminuzione dell’olfatto, riscontrare uno scolo di muco dal naso, o una sua discesa nella gola, costituiscono, tutti insieme, i sintomi di un gruppo di malattie indicate con il termine molto generico di Rinite.
Raffreddore e Rinite allergica
La forma più conosciuta è il Raffreddore comune la cui causa è rappresentata da un gruppo di virus facenti parte dell’insieme dei virus simil-influenzali, unitamente all’esposizione ad agenti atmosferici tipicamente invernali.
Tra le Riniti una patologia altrettanto frequente è la Rinite allergica, la causa della sua insorgenza è generalmente da individuare nell’esposizione a sostanze allergizzanti quali la polvere di casa, il noto acaro della polvere “Dermatophagoides pteronissimus” o “pharinae” , o i pollini tra i quali ricordiamo le graminacee, l’erba parietaria, le muffe, l’olivo, il pelo del cane e del gatto ed altri ancora. La Rinite allergica può essere stagionale, nei mesi primaverili, o perenne, presente tutto l’anno, come nel caso di Allergia alla polvere di casa. Il Paziente, oltre al naso chiuso, presenta una starnutazione “a salve” cioè stranutisce ripetutamente, insieme al prurito nasale e al gocciolamento del naso (la cosiddetta Rinorrea sierosa). La cura dei sintomi dell’Allergia nasale è costituita dagli spray a base di cortisone e antistaminico, con un buon controllo della sintomatologia.
Sull’uso dei vaccini per le Allergie le opinioni attuali sono molto discordanti in quanto la loro efficacia è molto controversa.
Rinopatia vasomotoria
Una forma molto comune di ostruzione nasale, e quindi di Rinite, è la cosiddetta Rinopatia vasomotoria. Tale problema si manifesta classicamente con una chiusura del naso nella posizione supina. Il Paziente quindi si accorge del problema la sera, andando a letto, anche per la singolare alternanza del passaggio dell’aria nelle due narici. In questi casi si verifica che, mentre una fossa nasale è libera, l’altra è ostruita, a seconda del decubito assunto a letto: se si sta sul fianco destro, si chiude la fossa nasale destra e si apre la sinistra e viceversa. Grazie a questa descrizione la diagnosi, in assenza di Allergie nasali e quindi con prove allergiche cutanee negative, è molto semplice.
L’intervento ai turbinati nasali
In caso di cronicità del disturbo, la cura prevede attualmente l’effettuazione di un intervento chirurgico in “day surgery” che comporta una riduzione di alcune strutture presenti nel naso, i cosiddetti turbinati nasali. L’intervento endoscopico nasale si effettua con l’utilizzo di piccole sonde e di una telecamera, entrando nel naso e somministrando delle onde radio (radiofrequenze o risonanza quantica molecolare). Il turbinato nasale si rimpicciolisce e il Paziente, nel giro di poche settimane, riprende a respirare dal naso. L’intervento chirurgico è indolore e non prevede anestesia generale per cui, subito dopo l’intervento e nell’arco di qualche ora, il Paziente può riprendere le sue normali attività.
In caso di Poliposi
I Polipi nasali sono una patologia che l’Otorinolaringoiatra ha da sempre curato, sin dai tempi di Ippocrate, con la Chirurgia. Negli ultimi decenni il miglioramento delle tecniche videoendoscopiche ha affinato e migliorato la qualità degli strumenti, consentendo di effettuare interventi più radicali per l’asportazione dei polipi.
L’intervento chirurgico, noto come FESS, dall’acronimo inglese “Functional Endoscopic Sinus Surgery”, deve essere effettuato da Specialisti con adeguata esperienza e formazione chirurgica e in estrema sicurezza perché il naso è confinante con strutture nobili del corpo umano, quali l’occhio e l’encefalo, per cui bisogna essere sicuri che, nell’effettuare l’intervento, non si procurino danni alla vista e al cervello.
Il problema storico della Poliposi nasale è stato da sempre l’elevata frequenza con cui i Polipi si riformano. In passato, quando le tecniche chirurgiche erano meno raffinate, questo succedeva molto spesso, poi il progresso tecnologico dell’endoscopia nasale, con la migliore definizione delle immagini e delle riprese video integrate, laddove necessario, dall’utilizzo di un navigatore, uno strumento che consente di conoscere dove il Chirurgo si sta muovendo con i ferri, ha permesso di ridurre gli insuccessi chirurgici.
I farmaci biologici
La grande novità che è intervenuta in Otorinolaringoiatria è l’introduzione di nuovi farmaci, cosiddetti biologici, con i quali si è aperta una nuova era nel trattamento della Poliposi nasale.
La Poliposi è una malattia infiammatoria cronica del naso caratterizzata dalla comparsa, nelle cavità nasali, di escrescenze di tessuto nasale, i Polipi appunto. Non si tratta di Tumori per cui non si muore di Poliposi nasale ma si vive molto male in quanto la qualità della vita di questi Pazienti è molto disturbata a causa della sensazione continua di naso chiuso, dell’impossibilità a sentire gli odori, della comparsa di Cefalea e Insonnia che rendono la sensazione di benessere, misurata con appositi questionari, molto insoddisfacente. Lo “SNOT 22” è un questionario con 22 domande a cui il Paziente deve rispondere e, per ogni risposta, è attribuito un punteggio. Le domande formulate indagano vari aspetti della qualità di vita e, sulla base del punteggio raggiunto, si definisce la gravità della malattia.
L’importanza della Biologia molecolare
Come è successo per altre patologie, il progresso nella cura di tante malattie è derivato dall’evoluzione delle conoscenze di Biologia molecolare.
Relativamente alla Poliposi nasale è stato accertato che questa malattia dipende da un processo flogistico (infiammazione) che coinvolge una serie di cellule del sangue (tra cui eosinofili, neutrofili, linfociti, mastociti). In seguito alla inalazione di agenti che causano la Poliposi nasale, si crea una infiammazione a carico dell’epitelio di rivestimento delle pareti del naso, con conseguente liberazione di alcune proteine, le cosiddette interleuchine, che innescano la malattia. Le interleuchine più importanti per la Poliposi nasale sono la IL4, IL5, IL13. Queste interleuchine richiamano nella mucosa del naso una serie di cellule infiammatorie, in particolare i granulociti eosinofili, che sono responsabili della malattia.
Ne viene naturale che, bloccando l’azione delle interleuchine, si possa bloccare l’innesco degli eventi cellulari e tissutali che portano alla Poliposi nasale.
Gli anticorpi monoclonali
I farmaci biologici sono degli anticorpi cosiddetti monoclonali che agiscono sulle interleuchine, bloccandone l’azione. La prima molecola che è stata introdotta in Italia è il dupilumab. Si tratta di un anticorpo monoclonale che blocca l’azione delle interleuchine (4 e 13) e i suoi effetti sono stati molto incoraggianti in quanto ha consentito di ridurre la grandezza dei Polipi nasali, ripristinare l’olfatto, ridurre tutta la sintomatologia collegata all’ostruzione nasale. La cosa più sorprendente dell’utilizzo del dupilumab è stata la rapidità di azione del farmaco che, già dopo la prima somministrazione, consentiva il recupero dell’odorato. Grande è stata la meraviglia dei Pazienti che non potevano più sentire gli odori ed i profumi e che, dopo l’assunzione del farmaco biologico, sono rinati ad una nuova vita olfattiva. La seconda molecola che è stata introdotta è l’omalizumab, già impiegato per l’Asma bronchiale che, nelle forme di Poliposi nasale con elevati livelli di IgE come nelle Allergie, consente di ottenere risultati altrettanto significativi per il controllo della malattia.
L’ultimo farmaco biologico scoperto per la cura della Poliposi nasale è il mepolizumab, un anticorpo che agisce bloccando l’interleuchina 5, impedendo il passaggio degli eosinofili dal sangue nella parete della mucosa nasale e da qui nel polipo.
Tutti questi farmaci prevedono l’effettuazione di un piano terapeutico e i farmaci sono somministrabili per via sottocutanea, con penne preriempite.
Impiego sicuro
Riguardo la sicurezza d’impiego, allo stato attuale, l’impiego di nessuno di questi farmaci ha dato eventi avversi tali da necessitare la sospensione, il profilo di sicurezza riguardo la possibilità di genesi di Tumori è ampiamente riconosciuto per cui sono farmaci che possono essere impiegati in estrema sicurezza.
Oggi quindi una nuova era è iniziata nel trattamento della Poliposi nasale. L’Otorino è sempre il perno della cura poiché può seguire l’opzione chirurgica ma l’impiego dei farmaci biologici si sta rivelando essenziale per tutte quelle forme di Poliposi che si ripresentano, costringendo i Pazienti a sottoporsi a numerosi interventi chirurgici.
Infine non è da dimenticare che la Poliposi nasale ha le stesse interleuchine dell’Asma bronchiale per cui, trattando una patologia, si ottengono effetti altrettanto positivi sull’altra.
Il problema più importante di queste nuove cure è quello dei costi economici ma nel tempo il loro prezzo è destinato ad abbassarsi, rendendo economicamente sostenibile il trattamento di questa patologia senza appesantire le casse del Servizio Sanitario Nazionale.
