Il Mal di testa o Cefalea è riconosciuto dall’OMS tra le maggiori cause di disabilità con una prevalenza all’anno vicina al 50%, vale a dire che quasi la metà della popolazione presenta almeno un episodio nel corso dell’anno e quasi i due terzi almeno un episodio nel corso della vita. Le donne sono più colpite degli uomini. Il picco di frequenza si verifica tra i 25 e i 55 anni con costi sociali vertiginosi.
Come affrontare il problema
Il Medico di Medicina Generale, che rappresenta il primo punto di riferimento per la diagnosi, dovrà innanzitutto valutare se si tratta di Cefalea secondaria, ossia il segnale di una malattia generale o neurologica, oppure di Cefalea primaria, caso in cui il Mal di testa è al tempo stesso sintomo e malattia.
Il Medico di fiducia dovrà occuparsi anche della gestione farmacologica di base e dell’identificazione dei campanelli d’allarme definiti anche “semafori rossi” o “red flags”.
In assenza di segni clinici di allarme, non risulta giustificato l’utilizzo indiscriminato di esami di laboratorio e di accertamenti radiologici come TAC, Risonanza magnetica o strumentali come l’Elettroencefalogramma.
L’accesso al Pronto soccorso
L’insorgenza di una Cefalea a “rombo di tuono” oppure l’esordio di una Cefalea associata a febbre elevata e rigidità nucale o a segni neurologici anomali (alterazioni della sensibilità o del movimento in alcune parti del corpo) richiede invece un accesso al Pronto Soccorso d’urgenza perché questi sintomi possono costituire un rischio per la vita. Saranno allora indicati approfondimenti diagnostici radiologici (TAC o Risonanza Magnetica), esami di laboratorio, puntura lombare per l’esame del liquor.
Altri elementi di allarme sono l’insorgenza di una Cefalea nuova, che peggiora in poche settimane, con caratteristiche diverse dal solito in persone di età superiore ai 50 anni o nel bambino.
Le Cefalee primarie
Emicrania, Cefalea di tipo tensivo e Cefalea a grappolo rappresentano oltre il 90% di tutte le Cefalee primarie. La classificazione fa riferimento alle pubblicazioni IHS (International Headache Society) che ne aggiorna regolarmente i raggruppamenti. Vengono definite primarie poiché non sono riconducibili a nessuna malattia organica, ma hanno tutte una base neurobiologica.
Diverse sono le ipotesi a sostegno di una “disfunzione” del sistema nervoso centrale secondo le quali le vie nervose e i mediatori del controllo endogeno del dolore (per esempio la serotonina) non sarebbero efficaci. In pratica il sistema di “filtro” che il nostro sistema nervoso fa normalmente sugli stimoli dolorosi sarebbe insufficiente, condizionando una sorta di ipereccitabilità con abbassamento della soglia del dolore. Questi meccanismi centrali di sensibilizzazione rendono ragione dell’utilizzo di farmaci “atipici” per il trattamento del dolore come triptani, antidepressivi e antiepilettici, e della frequente inefficacia dei farmaci analgesici convenzionali, come antinfiammatori ed oppiacei.
Emicrania, le varie forme
L’Emicrania è la forma più studiata per le ripercussioni negative sulla qualità di vita. È oggi nel mondo al sesto posto nella graduatoria delle patologie invalidanti. Generalmente episodica, presente nel 12-16% della popolazione generale, è più frequente nelle donne rispetto agli uomini con un rapporto di 3 a 1. Sono descritti due principali sottotipi:
- Emicrania senza aura: attacchi di Cefalea ricorrente con dolore di intensità moderata/severa, unilaterale e pulsante, con durata variabile da 4 ore fino a 3 giorni nei casi non trattati o trattati senza successo; può associarsi a nausea e vomito, intolleranza a luci e rumori, l’intensità è aggravata dall’attività fisica;
- Emicrania con aura: rappresenta il 10% di tutti gli attacchi emicranici, è caratterizzata da un’aura, che precede l’attacco, caratterizzata da sintomi neurologici transitori che si sviluppano in circa 5 minuti e durano meno di un’ora: disturbi visivi come i cosiddetti scotomi scintillanti (macchie nere o colorate, a volte scintillanti che compaiono nel campo visivo) o perdita di metà del campo visivo, formicolio unilaterale al braccio o alla mano.
Viene invece definita Emicrania cronica una Cefalea presente per oltre 15 giorni al mese per oltre tre mesi.
Fattori scatenanti l’attacco di Emicrania
Tra i fattori scatenanti troviamo prima di tutto i fattori emozionali, a seguire i fattori ormonali nelle donne (mestruazioni, contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva), la deprivazione del sonno, i fattori climatici e ambientali.
Molte donne riferiscono il peggioramento della sintomatologia dopo avere iniziato l’assunzione di contraccettivi orali, pertanto andrebbero suggerite soluzioni alternative. La terapia ormonale sostitutiva non è comunque controindicata.
Circa il 70% delle donne con Emicrania riferisce un miglioramento in gravidanza. Infine, tra i tanto citati fattori alimentari come alcool, insaccati, glutammato, alimenti contenenti tiramina (formaggi stagionati, patè, banane) o fenilalanina (cioccolato), sono risultati coinvolti, in non più di un terzo dei casi, solo alcool e glutammato.
Cefalea tensiva
È la forma più frequente di Cefalea: interessa più dell’80% della popolazione generale con una prevalenza maggiore nelle donne. Per anni considerata a base psicogena, recenti studi suggeriscono una base neurobiologica che ipotizza fattori centrali e periferici. Da una parte vi è quindi l’ipereccitabilità del sistema nervoso centrale con disfunzione dei sistemi di controllo del dolore e dall’altra un’aumentata contrattura dei muscoli perifacciali. Questa forma di Cefalea interessa più spesso tutta la testa e viene descritta come una costrizione, una “fascia intorno alla testa” o a livello del collo come “un peso sulla testa e sulla spalla”. Non ha nessuno dei sintomi tipici dell’Emicrania.
Cefalea a grappolo
A differenza degli altri tipi di Cefalea presenta una frequenza di 3-4 volte superiore negli uomini rispetto alle donne e rappresenta non più del 5% di tutte le Cefalee. Il dolore durante gli attacchi è molto intenso: nella scala del dolore da 1 a 10 il 90% dei Pazienti lo colloca tra 8 e 10. Di solito unilaterale, localizzato sopra e sotto l’occhio o a livello della tempia, dura da 15 minuti a 3 ore e può essere presente più volte nella stessa giornata. Si può accompagnare o meno a lacrimazione, sudorazione e congestione nasale. Ciò che caratterizza la Cefalea a grappolo è l’andamento temporale in cui i periodi “attivi” si alternano a periodi di completo benessere. Il periodo attivo, il cosiddetto “grappolo”, può durare da settimane a mesi. I periodi di remissione da mesi ad anni.
Nel 10-15% dei casi la Cefalea è presente cronicamente senza periodi di interruzione.
Gli attacchi possono essere scatenati da alcool, istamina e nei casi più gravi il Paziente non riesce a stare sdraiato e si presenta irrequieto. Il fumo di sigaretta rappresenta una abitudine voluttuaria in oltre l’80% delle persone con Cefalea a grappolo
La terapia farmacologica dell’episodio acuto
La terapia delle Cefalee primarie prevede una terapia sintomatica del singolo attacco e una eventuale terapia generale. La terapia sintomatica del singolo attacco si differenzia a seconda della forma diagnosticata:
- Emicrania: quando è presente per meno di 4 giorni al mese, possono essere prescritti in una prima fase analgesici o antinfiammatori; nelle forme più resistenti possono essere prescritti triptani per via orale, eventualmente associati a farmaci per contrastare la nausea e il vomito; circa il 25-35% dei Pazienti non risponde alla terapia con triptani; l’utilizzo eccessivo comporta il rischio di cronicizzazione della Cefalea e ne è sconsigliato l’uso per più di 10 giorni al mese;
- Cefalea tensiva: quando è presente meno di 4 giorni al mese, possono essere prescritti analgesici e antinfiammatori non specifici;
- Cefalea a grappolo: in questa forma di Cefalea gli analgesici non hanno alcuna efficacia, la terapia farmacologica sarà a base di triptani.
La terapia farmacologica generale
La terapia farmacologica generale, da assumere regolarmente e non solo in occasione degli attacchi, nel caso dell’Emicrania è indicata se la frequenza degli attacchi è elevata ed ha quindi l’obiettivo di ridurli e migliorare il grado di disabilità della persona. Per questo tipo di terapia vengono prescritti in una prima fase farmaci beta bloccanti e/o antidepressivi (come l’Amitriptilina). Nel caso invece della Cefalea tensiva deve essere prevista una terapia generale (profilattica) quando la Cefalea è particolarmente disabilitante o è presente per più di 4 giorni al mese e può prevedere antidepressivi come l’Amitriptilina o antidepressivi selettivi. Per la Cefalea a grappolo, nelle forme croniche è necessario cercare di ridurre la durata e la frequenza dei “grappoli”. Il trattamento richiede normalmente l’intervento dello Specialista Neurologo. Le Cefalee croniche quotidiane inducono abuso farmacologico in circa il 25-30% dei soggetti. Si può sviluppare quella che gli autori anglosassoni definiscono Cefalea da “medication overuse” che rappresenta il peggioramento di una Cefalea preesistente. Si instaura un circolo vizioso per cui al termine dell’effetto del farmaco la ricomparsa di Cefalea ne induce ulteriore assunzione da parte del Paziente. In causa soprattutto triptani, paracetamolo, codeina ma anche antinfiammatori. L’unica via d’uscita, estremamente difficile, è la sospensione della terapia farmacologica e l’utilizzo di trattamenti alternativi, non farmacologici.
Terapie non farmacologiche, l’Agopuntura
L’Agopuntura si è dimostrata spesso efficace nella Cefalea tensiva e nell’Emicrania, tanto che alcune regioni, come l’Emilia Romagna, hanno autorizzato l’Agopuntura per Emicrania e Cefalea tensiva a carico del Servizio Sanitario.
Biofeedback, Terapie di rilassamento e Fisioterapia possono essere utili in caso di Cefalea da abuso farmacologico e in gravidanza, a condizione che le terapie siano individualizzate.
La TENS (Elettrostimolazione Transcutanea) non ha dimostrato di essere efficace nel trattamento delle Cefalee. I prodotti erboristici per lo più non sono raccomandati per l’incerto profilo di tossicità e l’efficacia non dimostrata. L’Omeopatia non ha una efficacia dimostrata.
No all’abuso di farmaci e al “fai da te”
La mancanza di certezze sui meccanismi fisiopatologici delle Cefalee primarie rende spesso i Pazienti insicuri, preoccupati di avere chissà quali malattie non diagnosticate.
I trattamenti, non sempre all’altezza delle aspettative, inducono spesso i Pazienti al “fai da te” che può risultare pericoloso. L’informazione sui rischi e benefici dei farmaci, la rassicurazione sulla non “malignità” della patologia in senso stretto e la presa in carico sono parte integrante della terapia e possono prevenire l’abuso farmacologico di analgesici. L’uso di un diario è raccomandato e utilissimo per descrivere numero e caratteristiche degli attacchi, l’utilizzo di farmaci, la rilevazione di eventuali fattori scatenanti.
La rete integrata dei servizi sanitari (Medico di Medicina Generale, Ambulatori specialistici, Centri Cefalee di terzo livello) deve far fronte alle richieste dei cittadini ed essere attiva in ogni Azienda sanitaria. Il collegamento tra le strutture che si fanno carico delle persone con Cefalea garantisce il miglior approccio e i migliori risultati possibili, dove la persona è al centro e si muove guidata dai professionisti e supportata nella sua globalità, consapevole e partecipe di tutte le scelte terapeutiche.
Per approfondire:
Società Italiana per lo studio delle Cefalee
www.sisc.it
