Il Tumore ovarico è una neoplasia che raramente insorge al di sotto dei 30 anni, il rischio aumenta però con l’età, drasticamente dopo i 50 anni, e la diagnosi avviene tra i 50 e i 70 anni. Il più frequente è quello a cellule epiteliali e rappresenta il 90% dei Tumori ovarici. Nella maggior parte delle Pazienti insorge in età avanzata e nel 75% dei casi si presenta ad uno stadio avanzato.
Un po’ di anatomia
Le ovaie sono due piccole formazioni poste bilateralmente nel piccolo bacino, in quella zona identificata come “fossetta ovarica”, compresa tra la biforcazione dei vasi iliaci esterni e interni posti nella regione pelvica, e il tratto pelvico dell’uretere che decorre posteriormente. Le ovaie sono più lunghe che larghe e generalmente più piccole del loro omologo maschile, misurano tra gli 1,5 e i 3 cm di lunghezza, 1,5-3 cm di larghezza e 1-2 cm di spessore, con un volume di circa 1,2-9,4 cm3 e un peso compreso tra i 2 e gli 8 g. Tuttavia la posizione, la dimensione e il peso cambiano notevolmente in base all’età, allo stato ormonale (pubertà, gravidanza, menopausa) e a processi patologici come la formazione di Cisti. Le ovaie presentano sia una funzione ormonale, principalmente svolta dalla secrezione degli estrogeni e del progesterone, che una funzione riproduttiva legata al rilascio mensile della cellula uovo (ovocita). Le molteplici funzionalità delle ovaie sono possibili grazie alle diverse cellule che costituiscono il singolo ovaio: le cellule epiteliali, le cellule germinali e le cellule stromali. Ognuna di queste può dare origine ad un differente Tumore ovarico, che si caratterizza per età di insorgenza, sintomatologia, trattamento e prognosi.
Con quale frequenza insorge?
Come anticipato, il rischio di Tumore ovarico aumenta con l’età e la diagnosi avviene tra i 50 e i 70 anni. Esistono vari tipi di Cancro ovarico, quello a cellule epiteliali è il più frequente, insorge in età avanzata e nella maggioranza dei casi si presenta già con diffusione multiorgano. I Tumori germinali invece rappresentano il 5% dei Tumori maligni dell’ovaio. Nel 60% dei casi insorgono in donne di età inferiore ai 20 anni e sono generalmente caratterizzati da un’alta chemiosensibilità, ossia rispondono ai trattamenti chemioterapici. I Tumori stromali invece rappresentano l’1% dei Tumori ovarici e possono essere diagnosticati nelle donne di oltre 50 anni, nel 50% dei casi.
Il Cancro ovarico è un Tumore ginecologico raro ed altamente letale. I dati Italiani del Registro Tumori presentati nel 2022 riportano circa 5.200 nuove diagnosi nel 2020 e circa 3.200 decessi nel 2021. La sopravvivenza complessiva del Cancro ovarico, a 5 anni dalla diagnosi, è risultata del 43%, con una notevole differenza legata allo stadio di malattia (92% nelle donne con Cancro diagnosticato allo stadio iniziale e 29% nelle donne con Cancro diagnosticato allo stadio avanzato.) Nella popolazione generale, il rischio per una donna di ammalarsi di Cancro epiteliale dell’ovaio nell’arco della vita è basso (circa 1,1%).
La predisposizione genetica
Per il 15% circa delle donne che si ammalano di Carcinoma ovarico il rischio di ammalarsi è molto più alto rispetto alla popolazione generale perché sono geneticamente predisposte, in particolare i geni coinvolti nella riparazione del DNA (BRCA 1 e 2), a causa di mutazioni, determinano l’insorgenza del 65-75% dei Cancri su base ereditaria. Il 10-15% dei Cancri ovarici ereditari sono dovuti inoltre alla Sindrome di Lynch; sindromi più rare causa di Carcinoma ovarico includono la Sindrome di Peutz-Jegher e la Malattia di Gorlin.
Fattori di rischio
Tra i più comuni fattori di rischio è possibile includere il numero di ovulazioni nell’arco della vita, la familiarità per il Cancro ovarico, il fumo, l’Endometriosi, la Sindrome dell’ovaio policistico, la Malattia infiammatoria pelvica, e potenzialmente, l’uso del talco.
Gli studi hanno dimostrato inoltre che le donne con menarca precoce (età inferiore ai 12 anni) e menopausa tardiva (età superiore ai 50 anni) sono a più elevato rischio a causa di un maggior numero di ovulazioni. Il rischio di ammalarsi è superiore rispettivamente di 1,1-1,5 volte e di 1,4 - 4,6 volte. Durante l’ovulazione, le cellule dell’epitelio superficiale subiscono un trauma fisico che viene riparato immediatamente, tali traumi ripetitivi e i processi riparativi possono però causare danni al DNA.
Se da una parte l’elevato numero di ovulazioni aumenta il rischio di Carcinoma ovarico, le condizioni in cui queste sono inibite, come ad esempio la gravidanza o l’utilizzo di contraccettivi ormonali, ne riducono però il rischio. Anche l’azione di agenti infettivi, sostanze infiammatorie o cancerogene (ad esempio l’asbesto), che raggiungono l’ovaio attraverso le Tube di Falloppio (salpingi), possono favorire l’insorgenza del Cancro. Questa teoria giustifica l’effetto protettivo della sterilizzazione tubarica e dell’isterectomia che impediscono agli agenti esterni di raggiungere l’ovaio.
Una più recente teoria invece, nata studiando le tube delle donne portatrici di mutazione BRCA (relative al Tumore al seno), identifica l’insorgenza del Cancro ovarico nelle cellule epiteliali della parte finale delle Tube di Falloppio (fimbria tubarica). Probabilmente le cellule, essendo prossime all’ovaio, vengono sottoposte alla stessa stimolazione. Nelle tube asportate alle donne con mutazione BRCA sono stati riscontrati Carcinomi non invasivi, precursori del Carcinoma ovarico di alto grado.
La diagnosi è spesso tardiva
Non esistendo metodiche di screening, il Cancro ovarico viene diagnosticato in stadio avanzato anche perché i sintomi sono aspecifici e ad insorgenza tardiva. Tra questi si riscontrano gonfiore addominale, sazietà precoce, perdita di peso o, al contrario, incremento ponderale, senso di peso, mal di schiena, astenia (debolezza generale), stitichezza, minzione frequente e dispnea (fiato corto).
Durante la visita può riscontrarsi un addome globoso per la presenza di Ascite, ossia un accumulo di liquido, o una massa palpabile, gambe gonfie per insufficienza venosa così come la presenza di una Trombosi.
L’importanza dell’ecografia
L’ecografia ha un ruolo fondamentale soprattutto se eseguita da mani esperte. Il Ginecologo Ecografista esperto è in grado di valutare, grazie all’ecografia transvaginale e transaddominale, sia la natura del Tumore sia l’estensione della malattia esaminando il peritoneo, l’intestino, il fegato e i linfonodi.
Davanti al sospetto di Cancro ovarico viene poi prescritta una TAC torace-addome con mezzo di contrasto per valutarne lo stadio.
Quali terapie?
Il trattamento del Cancro ovarico avanzato prevede la combinazione della Chirurgia con la Chemioterapia. Essendo un Cancro raro a grande complessità di cura, le Pazienti vanno sempre indirizzate a Centri specializzati, ad elevato volume di casi, dove le competenze posso essere acquisite e mantenute.
I Cancri iniziali vengono sottoposti a Chirurgia di stadiazione per asportare tessuti macroscopicamente sani ma potenziali sedi di localizzazioni tumorali, pertanto si prevede l’asportazione laparoscopica o laparotomica dell’utero, degli annessi, dei linfonodi, dell’omento e dei lembi peritoneali.
Nei Tumori avanzati, la laparoscopia può precedere l’intervento laparotomico di asportazione completa del Cancro. La laparoscopia serve ad ottenere la conferma istologica e a valutare la distribuzione della malattia per prevederne la possibilità di asportare chirurgicamente tutta la malattia macroscopica. Se è possibile, si procede alla laparotomia alla quale seguiranno, dopo un periodo di circa un mese dall’intervento chirurgico, sei cicli di Chemioterapia.
Quando invece, in seguito alla laparoscopia, si valuti l’impossibilità di procedere all’asportazione chirurgica completa, si avvia la Paziente direttamente alla Chemioterapia. Dopo tre cicli di Chemioterapia la Paziente verrà poi rivalutata per la Chirurgia di intervallo, che sarà seguita da altri tre cicli di Chemioterapia per i complessivi sei previsti.
Nei casi in cui la distribuzione del Tumore sia molto estesa o la Paziente molto fragile, la diagnosi viene effettuata con biopsie eseguite sotto guida ecografica. Al momento della prima biopsia è molto importante ricercare, sia nel tessuto tumorale che nel sangue della Paziente, la presenza delle mutazioni dei geni BRCA 1 e 2. La presenza della mutazione nel solo tessuto tumorale è utile per indirizzare i trattamenti chemioterapici. Il riscontro della mutazione anche nel sangue indica il carattere ereditario della mutazione e, pertanto, risulta utile non solo alla Paziente ma anche ai familiari, che verranno a loro volta sottoposti alla ricerca della mutazione per attuare le procedure di prevenzione/diagnosi precoce. Negli ultimi 40 anni la sopravvivenza delle Pazienti con Cancro ovarico non ha purtroppo avuto un grande miglioramento. Recentemente è stato introdotto l’impiego dei Parp inibitori. I Parp sono proteine in grado di individuare e riparare i danni al DNA. L’impiego di inibitori di Parp si è dimostrato capace di raddoppiarne la sopravvivenza in una parte delle Pazienti. L’auspicio è che la Ricerca possa individuare metodi efficaci per la diagnosi precoce anche nella popolazione generale e, parallelamente, le terapie possano diventare sempre più individualizzate basandosi sui profili genetici/molecolari dei singoli Cancri.
