Negli ultimi anni la Neonatologia ha compiuto significativi passi avanti, sfruttando l’introduzione di importanti novità legate al miglioramento dei protocolli di prevenzione e screening di gravi patologie che possono mettere a rischio la vita del neonato. Naturalmente, però, esistono ancora diversi aspetti da migliorare, a cominciare dalla regionalizzazione delle cure sanitarie, che ha accentuato alcune disparità assistenziali inaccettabili dal punto di vista etico.
La presenza del Neonatologo
Al momento del parto, in qualsiasi Centro Nascita del nostro paese è oggi presente un Neonatologo o un Pediatra esperto di assistenza in sala parto e Rianimazione neonatale. Da anni, infatti, in Italia sono organizzati Corsi di aggiornamento di Rianimazione neonatale, a livello nazionale, regionale e locale, che seguono standard assistenziali d’avanguardia. Una mappa dei Centri Nascita italiani è tra l’altro reperibile sul sito della Società Italiana di Neonatologia.
Assistenza al parto
Nell’ambito dell’assistenza neonatale, viene riservata una particolare attenzione ai primi minuti dopo la nascita, sia dal punto di vista clinico che psicologico. È ormai prassi consolidata che al momento della nascita il neonato debba restare connesso alla placenta per almeno 1-2 minuti, ritardando quindi il taglio del cordone ombelicale, per permettere che una parte del sangue placentare passi al neonato. Questa pratica consente di evitare una possibile Anemia, oltre che un eccessivo sovraccarico della funzione cardiocircolatoria.
È anche molto importante, in questi primi minuti, favorire il contatto tra madre e neonato: si tratta del momento cruciale, il cosiddetto “bonding” (letteralmente “legame”), che segnerà in modo importante il futuro della diade madre-neonato. Solo in caso di grave patologia neonatale questa pratica non è consigliata, ma questi eventi sono relativamente rari e non devono costituire un alibi per non applicare tali procedure nelle situazioni in cui il neonato è sano.
Controlli clinici più accurati
Facilitare il legame non deve tuttavia distrarre gli operatori dal fatto che il neonato affronta nei primi minuti e nelle prime ore di vita una serie di cambiamenti fisiologici che ne possono mettere a rischio l’incolumità. Può infatti capitare, seppur molto raramente, quello che è stato definito “Sudden Unexpected Perinatal Collapse” , ovvero un collasso improvviso e inaspettato. I protocolli di prevenzione del “Sudden Unexpected Perinatal Collapse”, in ogni caso, sono disponibili sul sito della SIN (Società Italiana di Neonatologia).
Il post parto
Su tutto il territorio nazionale si è ormai imposto il “rooming-in”, quella forma di degenza post parto che consente alle madri, nel caso di parto senza complicanze, di tenere il neonato nella propria stanza d’ospedale accanto al proprio letto. In molti Centri il “rooming-in” è soltanto diurno oppure a richiesta della madre, in altri è senza limiti di tempo, 24 ore su 24 fino al momento delle dimissioni. Un particolare accento, però, va posto su come migliorare e ottimizzare il “rooming-in”. È importante che la convivenza madre-neonato sia comunque attuata con un periodico controllo di entrambi, il che richiede un impegno di risorse umane non indifferente. Un altro problema è quello delle madri che non sono in grado di gestire il proprio neonato, a causa di patologie o parti operativi (cesareo oppure parto vaginale con ventosa o forcipe): di qui la necessità di impiegare personale dedicato, che possa aiutare la madre in questa fase molto delicata.
Sostenere l’allattamento al seno
Nessun Medico potrebbe mai sostenere che incentivare l’allattamento al seno sia una pratica erronea. Il sostegno deve iniziare nei corsi pre-parto, deve poi essere attuato attraverso un adeguato “bonding” al momento del parto e deve quindi essere sostenuto energicamente nei primi giorni del ricovero in ospedale quando, soprattutto le donne alla prima gravidanza, possono infatti incontrare maggiori difficoltà ad avviare l’allattamento al seno.
Un tempo le madri che avevano partorito venivano dimesse dall’ospedale dopo cinque giorni, consentendo un adeguato controllo di madre e neonato e fornendo maggiore assistenza all’avvio dell’allattamento al seno. Negli anni questa pratica è stata modificata, per ridurre la medicalizzazione del parto e soprattutto tagliare la spesa ospedaliera. Oggi i neonati vengono generalmente dimessi dopo 48 ore dal parto (in alcuni Centri anche prima). Certamente questo riduce i problemi legati all’ospedalizzazione, con l’inconveniente, però, di esercitare un minor controllo clinico di madre e neonato.
Diventa quindi necessario assicurarsi che la dimissione sia “protetta”, il che significa che bisogna prevedere controlli per madre e neonato in tempi brevi (48-72 ore dopo la dimissione) per verificare la normalità clinica del neonato, l’eventuale persistenza di un Ittero grave (l’eccessiva colorazione giallastra della pelle del neonato) e l’adeguatezza dell’avvio dell’allattamento al seno. Questo è quanto tutti gli operatori del settore si stanno sforzando di fare. Quanto tutto ciò riduca la spesa ospedaliera è lungi dall’essere dimostrato, mentre è un dato di fatto che un certo numero di neonati è costretto a tornare in ospedale per la comparsa di una patologia non sempre prevedibile prima della dimissione.
Screening precoci
Se per l’Ittero neonatale esistono precise raccomandazioni diramate dalla Società Italiana di Neonatologia a livello nazionale, per altre malattie sono ormai note pratiche cliniche di facile attuazione, che possono aiutare nella diagnosi di alcune patologie già evidenti nei primi giorni di vita. È questo il caso dell’esame neurologico di screening, l’Esame Obiettivo Neurologico, che può consentire di svelare, attraverso una serie di test, i sintomi di lesioni cerebrali non particolarmente evidenti e gravi nei primi giorni di vita.
Anche lo Screening oculistico, mediante la valutazione del riflesso rosso retinico, facilmente eseguibile prima della dimissione, attraverso il quale l’Oculista può osservare il riflesso rosso del fondo dell’occhio. Questo esame permette di valutare l’integrità strutturale del cristallino, scongiurando la presenza di una Cataratta congenita, e di eventuali Neoplasie retiniche
Molte regioni hanno anche emanato leggi relative allo Screening Uditivo Neonatale che, mediante le oto-emissioni acustiche, permette di sospettare precocemente l’esistenza di una sordità congenita.
Nella maggior parte dei Centri Nascita italiani viene anche praticato lo screening di cardiopatie congenite mediante la misurazione della saturazione di ossigeno (Saturimetria pulsatile) e dell’Indice di pulsatilità. In tal modo, si riduce il rischio di cardiopatie congenite non sintomatiche alla nascita, che possono dare problemi clinici dopo i primi giorni di vita. Altrettanto importante è non abbandonare la pratica dell’Elettrocardiogramma dopo i primi 20 giorni di vita, con l’obiettivo di identificare i neonati a rischio di “Sudden Infant Death Syndrome” (SIDS, o Sindrome della Morte Improvvisa Infantile).
Lo Screening Metabolico Allargato
La novità più rilevante è rappresentata dallo Screening Metabolico Allargato, che permette di diagnosticare molto precocemente almeno trenta malattie metaboliche congenite altrimenti non diagnosticabili in tempi utili. Lo Screening Allargato, ritenuto utile da tutti gli operatori sanitari, è attuato però solo in alcune Regioni italiane, al punto che, secondo alcune stime, sembra che solo un quarto dei nati italiani se ne possa giovare.
Il punto fondamentale è che molte di queste patologie metaboliche, se scoperte nei primi giorni di vita, potrebbero essere trattate in modo da garantire una migliore qualità della vita, se non la guarigione completa. Pertanto, estenderlo per legge a tutte le Regioni sul territorio nazionale consentirebbe di evitare sofferenze inutili ai bambini e alle famiglie, oltre ad evitare anche un aggravio di spese per il Servizio Sanitario Nazionale, che si trova in carico Pazienti gravi che avrebbero potuto non esserlo.
Disparità tra regioni
A fronte dei numerosi passi avanti compiuti, non mancano quindi alcuni aspetti da migliorare nell’assistenza neonatale. Purtroppo, la regionalizzazione delle cure sanitarie ha creato, almeno in campo neonatologico e pediatrico, delle disparità assistenziali che non sono logiche né tanto meno eticamente accettabili, e mettono a rischio la salute dei nostri figli che rappresentano il futuro del paese. E’ auspicabile, quindi, che il governo centrale si riappropri di funzioni deliberative e di controllo che pongano rimedio alle disparità riscontrabili sul territorio nazionale. In tal modo, sarà possibile estendere i progressi compiuti a tutta la rete sanitaria e realizzare quanto ancora non viene attuato, ma si ritiene utile.
Dall’ospedale al territorio
Vorrei concludere con un ultimo aspetto molto positivo, che riguarda la presa in carico dei neonati da parte dei Pediatri di famiglia. Grazie alla sensibilità dei Pediatri stessi, ospedalieri e di famiglia, ormai la maggior parte dei neonati ha un contatto con il proprio Pediatra di famiglia sin dal 14° giorno di vita. Ne deriva che, se l’ospedale si fa carico, come dovrebbe, del primo controllo post-dimissione (quindi entro i 7 giorni dalla nascita) il passaggio dall’ospedale al territorio è cosa agevole.
