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Cuore delle donne, difendiamolo meglio

Autore: Prof. Michele Massimo GuliziaDott.ssa Nadia AspromonteDott.ssa G. Maura FranceseDott.ssa Giovanna GeraciDott.ssa Fabiana LucàDott.ssa Daniela PavanDott. Guerrino Zuin

Un recente sondaggio della Società Americana di Cardiologia ha evidenziato che spesso le donne sottovalutano il rischio cardiovascolare 

Non c’è alcun dubbio: la Cardiopatia è donna, non solo nel nome ma anche nei fatti. Le Malattie cardiovascolari sono a tutt’oggi la prima causa di morte anche nel sesso femminile nei paesi industrializzati. Di fatto, sebbene negli ultimi 30 anni si sia assistito ad una riduzione complessiva della mortalità per le Malattie cardiovascolari, questa tendenza favorevole ha subìto più di recente uno stop, soprattutto per quanto riguarda la Patologia delle arterie coronarie, nella fascia riguardante le donne al di sotto dei 55 anni. Eppure la consapevolezza nel mondo femminile riguardo a questi dati è sempre stata e rimane non adeguata: dal 30% delle donne nel 1997 si è passati solo al 54% nel 2012; troppo poco. Un più recente sondaggio della Società Americana di Cardiologia ha evidenziato che il 62% delle donne ritengono che il loro maggior problema sanitario sia il Cancro della mammella e non l’Infarto miocardico. Inoltre lo stesso problema di insufficiente attenzione nei confronti delle patologie cardiovascolari nel sesso femminile ha storicamente connotato anche l’atteggiamento dei Medici. Infatti nello stesso sondaggio il 59% delle donne riferisce che durante le visite dal Medico curante non viene mai affrontato il tema del rischio cardiovascolare.
Di fatto ciò che accade è che le donne hanno meno probabilità di ricevere terapie, consigli e strategie di prevenzione cardiovascolare, raggiungendo meno i target (valori ottimali di pressione e colesterolo, ad esempio) richiesti per prevenire le Malattie cardiache; ricevono spesso una diagnosi di malattia più tardiva (e ciò vale per tutte le maggiori patologie, quali l’Infarto e lo Scompenso cardiaco) e sono meno spesso avviate a terapie riabilitative dopo eventi acuti cardiaci.

Fattori di rischio “tradizionali”

Pur essendo in buona parte gli stessi identificati anche per gli uomini, nella popolazione femminile i fattori di rischio pesano più che in quella maschile. Fra questi: Ipertensione, alti livelli di colesterolo LDL e bassi livelli di colesterolo HDL, alti livelli dei trigliceridi, sovrappeso e Obesità, storia familiare con patologie cardiovascolari prima dei 65 anni, sedentarietà, fumo di sigaretta, consumo eccessivo di alcolici e Diabete. Quest’ultimo conferisce alle donne un rischio di circa 3 volte più alto rispetto agli uomini diabetici di andare incontro ad Aterosclerosi coronarica che porti ad eventi fatali; le donne diabetiche inoltre hanno episodi infartuali più presto nella vita, maggiore rischio di mortalità e minore probabilità di essere sottoposte ad interventi di rivascolarizzazione miocardica; anche per lo Scompenso cardiaco e l’Ictus, il Diabete è un fattore di rischio più potente nelle donne rispetto agli uomini.

Altri fattori

È poi interessante sapere che nella donna gli altri fattori, meno “tradizionali”, che possono facilitare l’insorgenza di Malattie cardiache, sono: parto pre-termine, disordini pressori durante la gravidanza, Diabete gestazionale, persistenza di sovrappeso ad un anno dal parto. Sono tutti fattori che pesano negativamente sulla futura salute del cuore.
Vi sono poi anche da considerare quadri clinici come le Malattie autoimmuni, tipicamente più frequenti nelle donne, che portano con sé rischi molto alti di eventi come l’Infarto o l’Ictus. Inoltre non va sottovalutata la crescente popolazione di donne sottoposte a cure per il Tumore della mammella che, divenute lungo-sopravviventi, sono più esposte al rischio di effetti cardiotossici di tali cure.


 

Il fattore Depressione

Un altro aspetto da prendere in considerazione è la Depressione che rappresenta un fattore di rischio emergente e prevalente nello sviluppo delle malattie cardiovascolari, incidendo in maniera sfavorevole sull’andamento della storia clinica degli eventi cardiovascolari. Alcuni studi, ancora limitati, sembrerebbero suggerire che la Depressione ed altri problemi psicologici rappresentino un potente fattore di rischio negli individui più giovani e soprattutto nelle donne; inoltre fra i Pazienti con Cardiopatie, la prevalenza di Depressione sarebbe maggiore nelle donne; infine le donne depresse avrebbero, dopo un Infarto miocardico, una mortalità maggiore rispetto agli uomini.
In generale comunque nella donna l’equilibrio estroprogestinico permette una discreta protezione fino alla menopausa, spostando il picco di incremento della prevalenza di patologia cardiovascolare oltre i 50 anni, con un improvviso incremento intorno/oltre i 60 anni.

La Cardiopatia ischemica

Fra le più frequenti manifestazioni di patologia cardiaca vi è la Cardiopatia ischemica, che si manifesta con eventi come l’Infarto miocardico e l’Angina pectoris. Una importante indagine osservazionale italiana, “l’Atlante cardiovascolare”, ha mostrato nel periodo di osservazione più recente (2008-2012) un incremento di prevalenza proprio di queste due manifestazioni di Angina pectoris nella donna rispetto al maschio, insieme ad una diffusa presenza nella donna di elevati valori di colesterolemia e di Obesità addominale.
È importante sapere che le manifestazioni cliniche della Cardiopatia ischemica possono essere nella donna molto meno “classiche” di quando accade nell’uomo, e ciò influenza spesso un diverso andamento della storia della malattia: maggior ritardo nel riconoscere l’evento clinico e quindi nella diagnosi. Inoltre le donne sono in genere scarsamente rappresentate nei grandi studi clinici che definiscono le migliori strategie terapeutiche: ciò si traduce in un più scarso uso della Angioplastica (solo il 33% delle donne) entro 30 giorni da un evento acuto ischemico (Infarto), e a una più alta mortalità intraospedaliera post Infarto, maggiori complicazioni e nuovi ricoveri, anche per la scarsa disponibilità che viene data all’inclusione delle donne nei programmi di riabilitazione. Dal punto di vista dei meccanismi che portano alle manifestazioni cliniche come l’Infarto e l’Angina, la Malattia delle arterie coronarie nella donna è in genere meno ostruttiva, mentre sono più frequenti il coinvolgimento dei piccoli vasi, fenomeni quali dissezione (lacerazione) coronarica e forme particolari, quale la cosiddetta Sindrome di Tako Tsubo, una sorta di “crepacuore” da stress.


Lo Scompenso cardiaco

Responsabile del 35% dei decessi per Malattie cardiovascolari nelle donne in tutte le classi d’età, lo Scompenso cardiaco si manifesta maggiormente nelle donne ultra 79enni rispetto agli uomini nella stessa fascia di età; dagli anni ’80 in avanti le donne hanno superato gli uomini nella frequenza di ospedalizzazione per Scompenso acuto.
In generale le donne sviluppano lo Scompenso più tardi, con quadri clinici un po’ differenti dall’uomo: spesso (il doppio di ciò che accade nell’uomo) la capacità contrattile del ventricolo sinistro è più alta, vi è una maggiore quota di ispessimento delle pareti del ventricolo (ipertrofia) e una maggiore rigidità sia del ventricolo sinistro che delle grandi arterie.
Come per la Cardiopatia ischemica, anche per lo Scompenso cardiaco la diagnosi spesso è più tardiva perché i sintomi sono più sfumati e ambigui, e coesistono di frequente altre patologie che confondono il quadro clinico e che, insieme alla frequente presenza di una componente emotiva spiccata, inducono erroneamente il Medico a sottovalutare il problema. Anche in questo caso le donne sono meno trattate rispetto agli uomini con terapie farmacologiche “evidence- based” (basate sull’evidenza).
Mancano studi ampi, prospettici, randomizzati nelle donne con Scompenso cardiaco, per cui le raccomandazioni attuali sulla terapia sono dedotte da studi validati in popolazioni prevalentemente maschili e con modelli di Scompenso cardiaco differenti.

Cardiopatie e Tumori

Come già accennato, soprattutto nell’ultimo decennio, si è messo a fuoco il tema dei problemi cardiovascolari nelle donne affette da Tumore. L’aumento dell’età media ha portato ad una parziale coincidenza dei fattori di rischio tra Tumori e Cardiopatie, d’altro lato l’utilizzo dei chemioterapici e delle terapie target nel trattamento dei Tumori, ed il conseguente allungamento della aspettativa di vita nei Pazienti affetti da Cancro, aumenta il rischio di sviluppare Cardiomiopatie e Scompenso cardiaco concomitanti. Ad oggi negli Stati Uniti ci sono tre milioni e mezzo di donne sopravvissute al Cancro con un’aspettativa di vita del 90% a 5 anni dal trattamento / intervento.
Un grande numero di farmaci antineoplastici può causare disfunzione cardiaca e Scompenso cardiaco. Il rischio di sviluppare una Cardiomiopatia varia sulla base del regime chemioterapico, è dose-dipendente e permane anche molti anni dalla sospensione della terapia. La cardiotossicità è infatti un possibile effetto collaterale dei chemioterapici, delle anatracicline e delle terapie target, inclusi gli inibitori del recettore HER2 (trastuzumab).
I meccanismi di cardiotossicità sono molteplici ed in parte ancora non del tutto chiariti; tra le ipotesi che spiegano il danno miocardico una delle più accreditate è la Teoria dello stress ossidativo.
Sono stati documentati danni alla funzionalità dei mitocondri, squilibri energetici a livello cellulare e fenomeni di apoptosi (morte cellulare programmata) e necrosi (alterazioni strutturali irreversibili) a carico delle fibre muscolari del cuore; la presenza di fattori di rischio cardiovascolari concomitanti aumenta il rischio di Scompenso cardiaco nelle Pazienti sottoposte al trattamento con antracicline.
La correlazione tra l’effetto cumulativo della dose e gli effetti cardiotossici è stata ampiamente documentata in vari studi, inoltre la tossicità cardiaca è significativamente associata all’età, con un rischio di Scompenso cardiaco nelle Pazienti di età superiore a 65 anni due volte e mezzo più alto rispetto alle donne più giovani.
Tutto ciò non vuol dire che ci si debba astenere dall’uso delle terapie anti-neopalstiche, ma piuttosto che i soggetti sottoposti a tali terapie vanno tenuti sotto stretto controllo anche dal punto di vista cardiologico.

Per concludere, il messaggio di fondo da tenere a mente parlando di “cuore di donna” è che, contrariamente a quanto spesso inteso nell’immaginario comune, le patologie cardiovascolari sono un problema sanitario di rilievo nella popolazione femminile, ed è pertanto essenziale che cresca, nella popolazione ma anche nella classe medica, la consapevolezza del rischio di malattia, soprattutto in presenza di alcune condizioni facilitanti che vanno precocemente individuate e combattute con strategie di prevenzione, ad oggi sicuramente sottoutilizzate.