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Fibromi uterini, una cura senza bisturi

Autore: Dott. Lorenzo Sabbioni

Curare il sintomo e restituire alla Paziente un’ottima qualità di vita, senza andare in sala operatoria, non deve essere più considerata una opzione di seconda scelta 

Comunemente chiamati “Fibromi”, i Leiomiomi uterini rappresentano una delle malattie ginecologiche più frequenti in assoluto. Il fatto che si tratti di patologie ad origine benigna non deve ingannare sull’impatto che possono avere sulla salute femminile e sulla qualità di vita. A seconda della loro posizione e delle loro dimensioni possono infatti determinare sintomi assai rilevanti, quali mestruazioni molto abbondanti, dolore pelvico, sensazione di ingombro a livello pelvico, infertilità e persino problemi in gravidanza o durante il parto. L’estrema eterogeneità di posizione e dimensioni fa sì che possano anche essere del tutto asintomatici ed essere individuati (talvolta pure di ragguardevoli dimensioni) durante un esame ginecologico o radiologico di routine.

Diagnosi accurata

Da quanto detto si comprende l’estrema importanza di un’accurata fase diagnostica. L’esame ecografico ginecologico deve essere condotto per via transvaginale e deve cercare di valutare tutte le possibili caratteristiche del Fibroma uterino: dimensioni e volume, posizione, numero, vascolarizzazione, la vicinanza con la cavità endometriale e la sua evolutività nel tempo, spesso correlata alla gravità dei sintomi che la Paziente deve sopportare.
In caso di Fibromi molto numerosi o voluminosi, l’esame ecografico sarà completato da una scansione transaddominale per valutare una eventuale estensione dell’utero al di fuori della pelvi e per fornire una corretta stima del volume dello stesso.
Si evince quindi che non sia più possibile terminare una visita comunicando alla Paziente “Signora, tutto a posto, c’è anche un Fibroma di 3-4 cm”. Tutte le caratteristiche sopra menzionate vanno riportate nel referto in modo da valutare nel tempo l’evoluzione del Fibroma. Fondamentale sarà anche riportare il volume dell’utero, oltre che delle singole irregolarità, in modo da poter decidere tra le varie terapie, mediche o chirurgiche, a disposizione.

Il colloquio con lo Specialista

Di pari importanza sarà dunque il colloquio tra Specialista e Paziente, durante il quale vi sarà tutto il tempo per eventuali chiarimenti o domande, che non possono prescindere da un approccio multidisciplinare che includa aspetti legati alla fertilità e alla sessualità.
Lo Specialista eviterà di comunicare con leggerezza una notizia di questo genere, pur trattandosi di un Tumore benigno, in modo da evitare una scomoda “etichettatura” della Paziente, che potrebbe essere portata a sopravvalutare, o sottovalutare, i sintomi nel caso in cui il counselling sia stato approssimativo.

Approcci sempre più mini-invasivi

L’approccio nei confronti dei Fibromi uterini è mutato nel tempo. Per molti decenni l’unica terapia realmente efficace a disposizione è stata la Chirurgia, spesso con un approccio di tipo demolitivo che comprendeva, anche in età fertile, la rimozione di tutto l’utero, delle tube e delle ovaie.
La gestione chirurgica dei Fibromi negli anni è stata al passo con la Medicina moderna e si è via via evoluta passando da un approccio demolitivo a uno sempre più funzionale e basato sui sintomi della Paziente. Le moderne tecnologie consentono di rimuovere, senza tagli sull’addome, piccoli Fibromi uterini di 3-4 cm quando aggredibili. La tecnica isteroscopica prevede un’attenta valutazione diagnostica e deve considerare molteplici fattori.
Anche la Laparoscopia ha permesso di rimuovere, grazie all’introduzione di strumenti estremamente sicuri e sofisticati, lesioni di grandi dimensioni. Molto spesso bastano dei piccoli accessi addominali laparoscopici da 10 mm per rimuovere anche Fibromi di 10 cm. Quando non potesse essere possibile la Laparoscopia, si dovrà optare per l’approccio tradizionale che prevede un piccolo taglio addominale.


Curare il sintomo

La grande novità è però rappresentata dall’arrivo di terapie mediche che in questi ultimi anni sono state perfezionate, migliorandone l’efficacia e riducendone i pesanti effetti collaterali presenti in precedenza.
In molteplici casi le mestruazioni abbondanti possono infatti essere trattate mediante un dispositivo intrauterino che lentamente rilascia un progestinico (Levonorgestrel), capace di migliorare perdite mestruali, dolore e valori ematici di emoglobina. Ciò si traduce in un miglioramento della qualità di vita delle Pazienti che, per minimo 5 anni, possono beneficiare di una terapia che non necessita di assunzione giornaliera, con un costo nettamente inferiore rispetto ad altri farmaci assunti, ad esempio, per bocca.
I dispositivi intrauterini medicati a lento rilascio di Levonorgestrel rappresentano un farmaco in commercio in Italia da diversi decenni e la specifica formulazione approvata per i flussi mestruali abbondanti e i Fibromi prevede un dosaggio estremamente efficace. Il livello di soddisfazione è tale che in molti casi, specialmente per Fibromi o uteri di dimensioni non estreme, è possibile evitare in queste Pazienti l’asportazione chirurgica dell’utero. Curare il sintomo e restituire alla Paziente un’ottima qualità di vita senza andare in sala operatoria non deve essere più considerata una opzione di seconda scelta. È perciò fondamentale che la via di somministrazione intrauterina (molto utilizzata in Europa e nel mondo anglosassone) sia implementata, al fine di evitare interventi demolitivi ancora troppo spesso superflui.

Novità sui farmaci

La vera novità nel campo della terapia medica dei Fibromi uterini è rappresentata dall’introduzione di una nuova categoria di farmaci: i modulatori selettivi dei recettori del progesterone (SPRM) e in particolare dell’Ulipristal, entrato in commercio in Italia dal 2014.
L’Ulipristal (è il nome del principio attivo), da assumere quotidianamente per bocca sotto prescrizione medica, determina una riduzione delle dimensioni del Fibroma tramite inibizione della proliferazione cellulare e induzione della morte cellulare programmata (apoptosi). Ciò determina un effetto diretto sull’endometrio con una rapida riduzione delle mestruazioni; inoltre vi è un effetto diretto a livello centrale sull’ipofisi che comprende induzione di amenorrea (mancanza di mestruazioni) e inibizione dell’ovulazione, anche se non può essere considerato un contraccettivo.
Il rapido effetto di riduzione volumetrica è particolarmente rilevante se si considera che un Fibroma uterino (assimilabile come forma ad una sfera) dimezza il suo volume riducendosi di diametro da 5 cm a 4 cm. L’effetto visibile per la Paziente sarà dunque un miglioramento del controllo del ciclo mestruale già a partire dal primo ciclo di terapia, con valori di soddisfazione che superano il 92-95%. Le Pazienti sottoposte a cicli di terapia con Ulipristal riferiscono inoltre un significativo miglioramento del dolore pelvico e, in generale, della qualità di vita.

Quando è indicato

Non tutti i Fibromi uterini potranno però essere trattati con la terapia medica; la letteratura suggerisce il ricorso alla Chirurgia mininvasiva isteroscopica per trattare le forme facilmente aggredibili in quanto aggettanti all’interno della cavità endometriale (classificate come G0-G1 secondo la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia).
Diverso sarà il discorso per le lesioni miomatose (classificate come G2-G6) che invece potranno trovare beneficio nel trattamento con Ulipristal.
Una buona risposta alla terapia medica ed il possibile desiderio di gravidanza faranno da guida nel management, che andrà personalizzato in modo da ottenere un trattamento specifico per il singolo caso.
In Italia Ulipristal è indicato per un ciclo di trattamento preoperatorio dei vari sintomi che la Paziente riferisce (siano essi moderati o gravi), in donne adulte in età riproduttiva, anche quando non candidabili all’intervento chirurgico per motivazioni mediche o perché la Paziente preferisce scegliere di non essere operata.
Il trattamento deve essere iniziato in assenza di patologie epatiche ed è raccomandato un monitoraggio in corso di terapia degli enzimi del fegato, soprattutto in fase iniziale. Grazie alla Nota 51 della Agenzia italiana del farmaco i primi quattro cicli di terapia, della durata sempre superiore a 12 mesi, sono gratuiti, con un mantenimento del miglioramento dei sintomi che persiste anche dopo la cessazione della terapia.
In conclusione, la modernizzazione della Medicina e l’ingente sforzo della ricerca hanno permesso di ampliare le opzioni terapeutiche a disposizione per trattare i Fibromi dell’utero. L’alta efficacia di questi sistemi, sommata agli alti tassi di soddisfazione, fanno sì che nel ventaglio di opzioni non si possa non considerare la Terapia medica accanto alla Chirurgia nel trattamento personalizzato delle nostre Pazienti.