L’Alluce valgo rappresenta la più frequente deformità del piede ed il motivo più comune di consultazione e di trattamento chirurgico per questo distretto.
Anche se sull’argomento sono stati prodotti numerosi studi e pubblicazioni scientifiche (è la “parola chiave” che fornisce il maggior numero di voci bibliografiche relativamente alle malattie del piede), tuttora alcuni aspetti risultano poco chiari e controversi.
Che cos’è
Si tratta di una deviazione all’esterno dell’alluce con contemporanea deviazione all’interno del primo metatarsale, l’osso situato immediatamente a monte dell’alluce con il quale si articola. La deviazione angolare dei due segmenti ossei determina la formazione della caratteristica prominenza sul bordo interno del piede; questa non è pertanto dovuta ad osso “in più” ma semplicemente ad una anomala posizione di ossa normalmente presenti nel piede.
Anche se la deviazione verso l’esterno dell’alluce è l’elemento più evidente e caratteristico, l’Alluce valgo è in effetti una deformità complessa che interessa contemporaneamente tutti i piani dello spazio. Infatti, l’alluce risulta anche più o meno ruotato con l’unghia che guarda verso l’interno del piede e il metatarsale tende a sollevarsi per una progressiva instabilità che comporta un minore appoggio del primo raggio del piede (dove è posizionato l’alluce). Con il tempo le parti molli (muscoli, tendini e legamenti) si adattano progressivamente a questa situazione favorendo il mantenimento ed il peggioramento della deformità. Interessa di preferenza il sesso femminile con un rapporto di circa 1 a 10 tra maschi e femmine.
Le cause
Le ragioni che portano alla formazione dell’Alluce valgo sono probabilmente molteplici e non completamente note. Esistono sicuramente casi di Alluce valgo congenito ad esordio molto precoce, provocati da una anomala conformazione dell’articolazione tra falange e metatarso. La familiarità è un dato quasi costante ma non può essere considerata di per sè come elemento causale.
Il ruolo di calzature a punta o con tacco alto è stato a lungo discusso ma sembra essere solo una concausa, anche se esistono evidenze in senso contrario (l’Allucevalgo era pressochè sconosciuto in Giappone fino all’introduzione, nel secondo dopoguerra, di calzature di tipo occidentale). Tuttavia questa deformità si risconta anche in popolazioni che non fanno uso di calzature.
L’aspetto probabilmente più importante è tuttavia rappresentato dalle sollecitazioni meccaniche che si esercitano su piedi pronati (che presentano cioè un abbassamento della volta plantare e tallone valgo). In questo caso aumenta la lunghezza della parte interna del piede, tutto il piede è sollecitato in rotazione interna, il primo metatarsale diventa più instabile e la maggior parte dei muscoli agisce nel favorire la deviazione verso l’esterno dell’alluce.
Esistono poi casi di Alluce valgo che insorgono nel corso di Malattie reumatologiche (come l’Artrite reumatoide), e queste situazioni particolari richiedono spesso un trattamento specifico.
Come si manifesta
L’Alluce valgo può risultare asintomatico o procurare disturbi minimi, anche per lunghi periodi. Il sintomo più frequente, ed in genere il più precoce, è rappresentato dall’infiammazione della borsa sierosa (Borsite), struttura che si trova in tutte le sedi sottoposte ad attrito per presenza di sporgenze ossee. Si manifesta con dolore e bruciore e con gonfiore ed arrossamento della zona sottoposta ad attrito. Molto spesso nella borsa infiammata si raccoglie liquido sieroso che può raramente infettarsi.
Ovviamente questi disturbi sono prevalenti qualora si utilizzino calzature inadeguate, strette o eccessivamente rigide.
Altro sintomo piuttosto comune è il dolore articolare, causato dal fatto che il movimento avviene su piani diversi da quelli normali.
In fasi più avanzate può insorgere un dolore plantare, generalmente preceduto da callosità in corrispondenza dei metatarsali centrali; si tratta di un dolore causato da un eccessivo carico meccanico dovuto all’insufficienza funzionale dell’alluce.
Quali conseguenze?
La conseguenza più importante dell’Alluce valgo è la sua insufficienza funzionale durante la deambulazione, in particolare la riduzione della forza di spinta durante la fase finale del passo. Infatti, nel piede “normale” è l’alluce a dare la spinta finale durante la fase propulsiva; questa funzione è efficace se l’alluce è allineato con il resto del piede ma diventa sempre meno utile via via che l’alluce è deviato all’esterno.
Se la spinta dell’alluce in fase propulsiva è poco efficace, il carico normalmente supportato dall’alluce viene trasferito lateralmente, soprattutto sul secondo e terzo raggio e secondo e terzo dito.
Pertanto le dita e i metatarsali centrali devono sopportare uno sforzo maggiore e, con il tempo, vanno incontro a fenomeni di fatica e deformità: compaiono pertanto callosità nella pianta del piede, tumefazione e dolore a livello delle articolazioni metatarso-falangee, deformità a martello delle dita, tutte espressioni di carichi e sollecitazioni eccessive.
In fasi avanzate, l’articolazione dell’alluce tende ad usurarsi e a sviluppare alterazioni artrosiche inducendo progressivamente modificazioni di tutto l’avampiede.
Come evolve
L’Alluce valgo è quasi sempre una malattia evolutiva, cioè tende a peggiorare nel tempo. È tuttavia molto difficile prevedere l’andamento di questo peggioramento in quanto i fattori che lo condizionano sono sicuramente molto numerosi.
In alcuni casi l’evoluzione è lenta e progressiva, in altri possono osservarsi fasi di relativa stabilità alternate a periodi di più rapido peggioramento. Nella donna normalmente si assiste ad un peggioramento più rapido dopo il periodo menopausale.
Va comunque sottolineato che non sempre il peggioramento clinico o radiografico va di pari passo con i sintomi accusati dal Paziente.
Cosa fare ai primi sintomi?
Ai primi sintomi, viene consigliato di utilizzare calzature comode e a pianta larga.
Inoltre, si può sicuramente rallentare l’evoluzione della deformità indossando plantari di compenso in caso di pronazione del piede; talvolta questi presidi dovrebbero essere utilizzati anche dopo un eventuale intervento chirurgico per ridurre i rischi di recidiva in piedi predisposti.
Non esistono, infine, sicure dimostrazioni sull’efficacia di correzioni non chirurgiche, come tutori notturni o altri presidi.
L’intervento chirurgico
È raccomandato quando il Paziente lamenta frequenti episodi di Borsite, dolore articolare, Metatarsalgie (dolore alla pianta in corrispondenza dei metatarsi), dolori alle dita esterne, a maggior ragione quando questa sintomatologia è presente anche con l’uso di calzature comode. Un’altra indicazione è un rapido peggioramento dell’Alluce valgo, per evitare di dover trattare successivamente deformità più gravi e difficilmente recuperabili.
Non è invece consigliabile l’intervento solo per motivazioni estetiche o in coloro che non lamentano alcun sintomo.
Le controindicazioni sono rappresentate ovviamente da cattive condizioni generali, dalla presenza di infezioni in atto (come ad esempio le unghie incarnite), da malattie vascolari arteriose o venose e da alcune patologie neuromuscolari.
Per la pianificazione dell’intervento sono necessarie delle radiografie del piede eseguite in carico.
In cosa consiste
Per ottenere una correzione stabile e duratura nel tempo è necessario correggere la posizione dei segmenti ossei e i parametri angolari con Osteotomie, cioè “fratture” artificiali che permettono di spostare l’osso nel modo voluto.
Nella maggior parte dei casi si utilizza una Osteotomia della parte distale del primo metatarsale che permettere di spingere all’interno e di abbassare la prominenza ossea.
Un altro punto estremamente importante è la fissazione del frammento nella posizione voluta utilizzando viti, fili metallici o altri dispositivi, questo per evitare possibili dislocazioni secondarie per effetto del carico. In casi particolarmente gravi, quando sia presente una grave Artrosi, l’articolazione dell’alluce non può essere conservata ed in questo caso si ricorre ad interventi di “bloccaggio” dell’articolazione (Artrodesi) o a interventi di rimodellamento articolare (Artroplastica). In genere l’intervento viene eseguito in anestesia periferica.
Dal giorno successivo all’intervento il carico è concesso, con calzatura post-operatoria ed uso di appoggi. Normalmente la consolidazione dell’Osteotomia avviene dopo 4-5 settimane. Dopo questo periodo si indossano calzature comode, eventualmente calze elasticizzate, per ovviare al frequente gonfiore che in genere si protrae per 3-4 mesi.
Possibili complicanze
La più temuta è la recidiva del Valgismo, cioè la perdita più o meno completa della correzione; risulta però essere piuttosto rara da quando si utilizzano tecniche che correggono la deformità a livello osseo e pertanto in maniera stabile.
Un problema piuttosto frequente è rappresentato dalla persistenza di gonfiore del piede nelle settimane successive all’intervento; si tratta di una situazione temporanea che in genere tende progressivamente a risolversi con la ripresa di una deambulazione regolare. Ovviamente la qualità del risultato dipende molto dalla situazione iniziale: risultati migliori si ottengono in casi di media gravità e in soggetti relativamente giovani, mentre i casi più gravi, in cui spesso sono già presenti alterazioni artrosiche, sono gravati da un maggior tasso di complicanze.
