L’osso è un tessuto ad alta capacità riparativa, tuttavia ha bisogno di una condizione essenziale per guarire (per esempio in una frattura): la contiguità, cioè è necessario che le due parti contrapposte si tocchino, abbiano in qualche modo un contatto. Le situazioni in cui questa condizione non si verifica, soprattutto nel caso di grosse perdite di sostanza dovute a traumi particolari oppure a problematiche oncologiche, sono da sempre una sfida importante per il Chirurgo ortopedico, oltre ad essere una complicanza non da poco per il Paziente che deve affrontarle.
La storia dell’Ortopedia è ricca di soluzioni chirurgiche che avessero come obiettivo quello di far crescere un osso lì dove non c’era. Queste soluzioni richiedevano però tempi molti lunghi e una quota crescente di complicanze e patimenti. Un enorme avanzamento nel campo chirurgico si è avuto con l’introduzione delle possibilità di prelievo e trapianto di osso.
Il trapianto autologo
Il caso più semplice di trapianto di osso consiste nel prelevare dallo stesso soggetto (solitamente dalla cresta iliaca, nel bacino) la quantità di tessuto osseo necessaria all’intervento. In questo caso parliamo di trapianto autologo. Questa soluzione è indubbiamente la più semplice e quella che implica meno rischi da un punto di vista del rigetto e della qualità del trapianto. Tuttavia ha anche molti limiti: la scarsa quantità del tessuto osseo prelevato; il dolore nella sede del prelievo, che è solitamente sana; infine un incremento del rischio infettivo e peri-operatorio dovuto all’aumento della durata dell’operazione e ad altri fattori che incidono su di essa. L’insieme di queste complicanze prende il nome di “Malattia del sito donatore”.
Il trapianto omologo
Per ovviare a questi inconvenienti esiste, ed è sempre più richiesta negli ultimi tempi, la possibilità di ottenere dei trapianti da un donatore (vivente o non più vivente). Tale opzione prende il nome di Trapianto omologo. Il tessuto muscolo-scheletrico ricavato da un donatore presenta diversi vantaggi, come la pronta disponibilità di innesti in quantità adeguata e la possibilità di evitare le complicanze connesse con il prelievo autologo.
Il prelievo omologo, dunque, si può ottenere da un donatore vivente (per lo più dalle estremità prossimali del femore) oppure da un donatore deceduto (potenzialmente si può prelevare ogni tipo di segmento di varie forme e misure). I tessuti ossei sono forniti da strutture ultra specializzate, le Banche di Tessuti del Sistema Muscolo-Scheletrico, chiamate nella pratica quotidiana Banche dell’Osso. Si tratta di Istituti regionali e nazionali preposti alla raccolta, sterilizzazione e preparazione dei trapianti, regolati in base all’art. 19 della legge 91/99. Le Banche dell’Osso in Italia sono localizzate in Piemonte, Veneto, Emilia Romagna, Toscana e Lazio.
Conservazione del tessuto osseo
L’osso prelevato da un donatore ha capacità “osteoconduttive”, ossia può stimolare e guidare la formazione di nuovo materiale osseo, e può inoltre fornire supporto strutturale. Il congelamento eseguito per conservarlo non altera le capacità dell’osso di essere abitato da nuove cellule, permettendo così, in appropriate condizioni, la guarigione nella sede in cui sarà impiantato. L’osso da trapianto si conserva congelato a – 80°C oppure a temperature addirittura inferiori, garantendo il mantenimento pressoché integrale delle sue proprietà biomeccaniche iniziali; può essere utilizzato direttamente, subito dopo lo scongelamento, oppure sottoposto a processazione (manipolazione minima) per ottenere vari tipi di prodotti.
Non sono state documentate complicanze correlate alla compatibilità tra donatore e ricevente, cioè al rigetto, poiché il tessuto viene conservato o trattato con la finalità di eliminare le componenti cellulari responsabili della risposta negativa al trapianto. Inoltre, grazie all’applicazione delle norme previste dagli standard di sicurezza del donatore, il rischio di trasmissione di malattie virali con il TMS (Tessuto Muscolo-Scheletrico) è a tutt’oggi estremamente ridotto.
Tessuti “freschi”
Il tessuto muscolo-scheletrico “fresco”, non congelato, conservato a 4°C ed impiantato entro 72 ore può essere utilizzato in alcuni casi selezionati, ma richiede un certo impegno organizzativo nel reperimento del donatore e nelle operazioni necessarie per garantire la sicurezza e l’assenza di contaminazione dell’innesto. Non sembra invece necessaria in questo caso la compatibilità col ricevente poiché le cellule (osteociti e/o condrociti), essendo circondate dalla matrice osseo-cartilaginea, non hanno la possibilità di stimolare una risposta immunitaria.
Campi di utilizzo
Il campo di applicazione dei tessuti muscolo-scheletrici è molto ampio: spazia dalla Chirurgia protesica agli interventi di revisione delle protesi con perdita ossea, alla Traumatologia, all’impiego di trapianti ossei nel campo dell’Oncologia ortopedica, anche in combinazione con protesi (protesi composite).
Naturalmente, se il Chirurgo ha la possibilità di avere a disposizione un innesto delle dimensioni necessarie, ciò rappresenta un vantaggio enorme per il Paziente, consentendo di limitare i rischi legati all’operazione e ridurre i tempi di recupero, a fronte di un rischio minimo di infezione.
Costi elevati
Un altro aspetto da considerare, purtroppo, riguarda i costi piuttosto elevati dei trapianti ossei. Proprio per questo motivo si raccomanda il ricorso al trapianto solo dopo un’attenta valutazione e selezione, in particolare per quei Pazienti, ad esempio, che dovrebbero mantenere un’adeguata “riserva” ossea.
Si stima che negli Stati Uniti fino al 2000 venissero eseguite più di 500.000 procedure all’anno di trapianto/ impianto di tessuto muscoloscheletrico in Ortopedia, di cui circa il 50% in Chirurgia vertebrale, con un successivo incremento fino a 750.000 nel 2001, come documentato dalla “Food and Drug Administration”. Tale progressivo incremento, nonostante il sostanziale aumento del numero di donatori disponibili, comporterà inevitabilmente una riduzione della disponibilità di tessuti. A fronte di questo, è importante incentivare un’adeguata informazione sulla realtà dei trapianti ossei, sulla loro efficienza e sui vantaggi che possono apportare nella cura di determinate categorie di Pazienti.
