II dolore ricorrente allo stomaco rappresenta un sintomo frequente e talvolta sottovalutato. A differenza del dolore allo stomaco acuto, che si caratterizza per una insorgenza improvvisa e che può essere sintomo di patologie importanti, il dolore allo stomaco ricorrente è un dolore cronico, spesso presente da tempo, con intensità e caratteristiche variabili e che può pertanto influenzare negativamente la qualità di vita della persona che ne soffre.
Spesso questo sintomo viene attribuito ad errate abitudini di vita, quali il fumo, l’alcol, l’alimentazione disordinata o genericamente ad una condizione cronica di stress, ma può anche essere la spia di patologie più serie e quindi una diagnosi tempestiva ed accurata è indispensabile.
Numerose e differenti tra loro sono le patologie che hanno nel dolore cronico allo stomaco uno dei sintomi principali del quadro clinico: l’Infezione da Helicobacter Pylori, la Gastropatia da farmaci, la Malattia da Reflusso Gastroesofageo, la Litiasi Biliare e, più in generale, la Sindrome dispeptica e quindi nel singolo Paziente è indispensabile effettuare un’accurata diagnosi differenziale.
Helicobacter Pylori
E’ un’infezione particolarmente diffusa, tanto da interessare circa la metà della popolazione mondiale. L’infezione probabilmente viene acquisita attraverso l’ingestione del batterio e la trasmissione inter-umana per via oro-fecale (per esempio con l’ingestione di acque contaminate) o oro-orale(contatti diretti, goccioline di saliva) è la più plausibile. Nella maggior parte dei casi l’infezione viene acquisita precocemente nell’infanzia o nell’adolescenza e tende poi a persistere per tutta la vita. Negli ultimi decenni nei Paesi industrializzati l’incidenza dell’infezione si è marcatamente ridotta grazie al miglioramento delle condizioni socio-economiche.
L’Helicobacter Pylori è un batterio che si annida nel piloro (la regione dello stomaco al confine con il duodeno) e, tramite un suo particolare enzima, si apre un varco all’interno della mucosa dello stomaco; tale enzima infatti permette di contrastare l’acidità gastrica creando un ambiente favorevole all’attività del batterio che inizia così una sorta di erosione della mucosa. E’ quindi importante identificare la presenza dell’Helicobacter Pylori in quanto può provocare situazioni che vanno dalla Gastrite cronica all’Ulcera. Inoltre, dai numerosi studi sulla relazione tra L’Helicobacter Pylori e Cancro gastrico, è emerso che questa infezione è associata ad un incremento del rischio di sviluppare un Adenocarcinoma gastrico.
Nella maggior parte dei casi l’infezione non presenta sintomi, oppure presenta sintomi lievi, quasi impercettibili, e persiste per tutta la vita senza che si sviluppi mai alcuna patologia del tratto digestivo superiore. Nei restanti casi il processo infiammatorio gastrico può divenire intenso e provocare sintomi come bruciore e dolore gastricio ricorrente, nausea, vomito, eruttazione frequente e perdita di peso. In presenza di Ulcera peptica, il dolore può divenire particolarmente intenso ed il Paziente può riconoscere tracce di sangue più o meno digerito nelle feci e/o nel vomito, che assumono tonalità varianti dal colore rosso scuro al nero. Tutti questi sintomi meritano di essere posti al più presto all’attenzione del Medico.
Esistono test diagnostici più o meno invasivi per la ricerca del batterio. Tra i test invasivi rientra l’Endoscopia che è sicuramente la tecnica più sensibile e specifica per esaminare il tratto digerente superiore. Oltre a permettere la diretta visualizzazione della mucosa, l’endoscopia consente di effettuare prelievi bioptici multipli che andranno analizzati per la ricerca di Helicobacter Pylori. La sensibilità di tutti i test diagnostici, tranne la sierologia, può essere ridotta dalla recente assunzione di antisecretori o antibiotici che possono indurre risultati falsamente negativi. Si raccomanda quindi di eseguire qualsiasi test diagnostico, tranne la sierologia, a distanza di almeno 4 settimane dalla sospensione dei suddetti farmaci.
La terapia di prima linea per eradicare l’Helicobacter Pylori è chiamata “triplice terapia” perché basata sulla somministrazione di una combinazione di tre farmaci. I regimi terapeutici attualmente in uso consistono in un inibitore di pompa protonica in associazione a due antibiotici somministrati per 7-10 giorni. I due più importanti obiettivi nella eradicazione sono di ottenere la stretta aderenza del Paziente al trattamento e di utilizzare farmaci verso i quali l’Helicobacter Pylori non sia resistente. Dopo qualche settimana dal termine del trattamento, verranno prescritti nuovi esami diagnostici per accertarsi dell’avvenuta eradicazione del batterio e, nel caso di persistenza dello stesso, si imposterà una terapia di seconda linea.
Uso abituale di FANS
L’assunzione cronica di FANS o di Acido Acetilsalicilico è la più frequente causa di Ulcera peptica non Helicobacter Pylori-correlata. Si stima che circa l’1% della popolazione faccia uso quotidiano di FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei) assunti non solo su prescrizione medica ma anche come automedicazione dal momento che la maggior parte di questi farmaci è disponibile come prodotto da banco. Ne possono pertanto conseguire quadri clinici di differente severità e sintomatologia, in quanto questa classe di farmaci interferisce con i normali meccanismi protettivi della mucosa gastrica. I FANS agiscono attraverso l’inibizione di enzimi, chiamati COX, che permettono la sintesi delle prostaglandine.
Nella prescrizione di questa categoria di farmaci è fondamentale valutare il rapporto rischio/beneficio per ciascun Paziente, considerando tutti i fattori di rischio individuali. Molto spesso si assumono FANS dove un semplice analgesico, come il paracetamolo, produrrebbe gli stessi benefici con una minore tossicità. Inoltre, quando è necessario impiegare un FANS, la scelta dovrebbe ricadere su quelli dotati di minore tossicità gastrointestinale (ibuprofene, naproxene) e in presenza di Pazienti ad alto rischio di complicanze emorragiche (età superiore ai 65 anni, alte dosi di FANS, anamnesi di Ulcera peptica o sanguinamento, infezione da Helicobacter Pylori, uso concomitante di aspirina, steroidi, anticoagulanti o doppio antiaggregante) è raccomandata l’associazione con un inibitore di pompa protonica.
Reflusso Gastroesofageo
La Malattia da Reflusso Gastroesofageo, una condizione molto frequente nella popolazione generale, è dovuta alla risalita del contenuto gastrico nell’esofago; il quadro clinico è caratterizzato da sintomi quali bruciore retrosternale e rigurgito, ma anche da sintomi non apparentemente gastrointestinali, come tosse, dolore toracico cardiaco, raucedine.
Può inoltre essere presente dolore epigastrico. I sintomi solitamente si presentano dopo i pasti e possono essere favoriti dalla posizione supina o da sforzi intensi. La diagnosi si basa sulla valutazione quali/ quantitativa del Reflusso mediante la pHimpedenziometria; l’indagine endoscopica è utile per valutare la presenza di quadri correlati al Reflusso, quali ad esempio l’Esofagite. Nei Pazienti con sintomi lievi, il trattamento è basato sulle modificazioni dietetiche e dello stile di vita (evitare alcol, fumo, cioccolata, menta, caffè, grassi, pasti abbondanti, ridurre il peso corporeo, se si è in sovrappeso) in aggiunta all’assunzione di farmaci inibitori della pompa protonica. Dal momento che la malattia si può caratterizzare per periodi di remissione dei sintomi seguiti da altri di riacutizzazione, la terapia può seguire questo andamento.
Reflusso Biliare
Il Reflusso Biliare è un disturbo caratterizzato dall’esposizione della mucosa gastrica ed esofagea al contenuto duodenale (bile e succhi pancreatici) dovuto a un mal funzionamento dello sfintere pilorico che non riesce a chiudersi correttamente. Tra le cause che possono favorire la risalita della bile figurano gli interventi di Chirurgia gastrica (Gastrectomia, By-Pass Gastrico) e la Colecistectomia. Il Reflusso di bile può essere difficile da distinguere dal Reflusso acido, essendo i segni e i sintomi simili, per cui la diagnosi viene posta sulla base della pHimpedenziometria. I sintomi sono caratterizzati da dolore epigastrico, bruciore di stomaco che può irradiarsi alla gola con un sapore amaro in bocca, nausea, vomito biliare, tosse, raucedine e perdita di peso.
Litiasi della colecisti
La Malattia Litiasica è nella maggior parte dei casi priva di sintomi; in circa il 20% dei casi compare il sintomo caratteristico e specifico, la colica, che si caratterizza per un dolore all’ipocondrio destro o all’epigastrio, che costringe al riposo e che non scompare con la defecazione. Possono essere presenti anche sintomi dispeptici (cattiva digestione), quali gonfiore addominale, intolleranza ai grassi, eruttazioni.
Digestione difficile
La cosiddetta “digestione difficile” (Dispepsia funzionale) è una condizione caratterizzata da vari sintomi gastrointestinali, localizzati alla parte superiore dell’addome, in assenza di una documentata patologia organica.
La prevalenza della Dispepsia è stimata tra il 30% ed il 50% della popolazione generale. Si ritiene inoltre che tale condizione rappresenti tra il 3 e il 5% delle cause di visita al Medico di Medicina Generale. E’ caratterizzata da sintomi quali dolore allo stomaco ricorrente e bruciore con correlazione variabile con i pasti (a digiuno, dopo mangiato o indipendentemente dal pasto), rigurgito, sensazione di pienezza post-prandiale anche dopo i pasti di piccola entità, sensazione di gonfiore addominale, eruttazione, nausea e vomito post-prandiali.
La diagnosi di Dispepsia funzionale si basa sull’anamnesi (presenza dei sintomi da molti anni e loro accentuazione in corrispondenza di stress emotivi o fisici) e sulla normalità della visita medica e di eventuali indagini praticate.
La Dispepsia funzionale ha, caratteristicamente, un andamento variabile con periodi di quiescenza e altri di accentuazione dei sintomi, spesso in occasione di stress fisico o psichico; raramente determina decadimento delle condizioni generali o grave dimagramento ed è pertanto una patologia a decorso benigno senza complicanze. Tuttavia bisogna porre particolare attenzione a eventuali sintomi correlati, che potrebbero indicare la presenza di un’altra malattia, così come all’età del Paziente che, se superiore ai 45 anni, suggerisce un approfondimento diagnostico. I consigli più semplici da dare ai Pazienti affetti da Dispepsia sono: regolarizzare l’ora dei pasti, evitare pasti abbondanti o ricchi di grassi e spezie, evitare farmaci gastrolesivi (FANS, acido acetilsalicilico), ridurre o eliminare alcol, caffè, fumo. Spesso i Pazienti traggono beneficio dall’uso di procinetici che aumentano la motilità di tutto il tubo digerente, facilitando lo svuotamento dello stomaco, antisecretori gastrici come inibitori di pompa protonica che riducono la secrezione acida dello stomaco, antiacidi come sintomatici per ridurre momentaneamente l’acidità, protettori di mucosa per limitare il danno da acido cloridrico, ansiolitici e, nei casi più gravi, antidepressivi per ridurre la componente psicosomatica.
Segnali di allarme
In conclusione, la gamma di condizioni patologiche che determinano un dolore allo stomaco è ampia e richiede una diagnosi differenziale; è importante sottolineare come sia sempre necessario rivolgersi al Medico, soprattutto quando il dolore allo stomaco si associa a sintomi e segni di allarme quali: età superiore a 50 anni, perdita di peso inspiegabile, anemia, sanguinamento gastrointestinale, difficoltà e/o dolore durante la deglutizione, vomito persistente, pregressa ulcera gastrica, pregresso intervento chirurgico allo stomaco, familiarità per tumori del tratto gastrointestinale.
