L’occhio come sistema visivo
Nell’occhio normale l’immagine di un oggetto distante è focalizzata sulla retina (la membrana visiva che riveste l’interno dell’occhio) ed è quindi trasmessa attraverso una sorta di cavo (il nervo ottico), che unisce i prolungamenti delle cellule retiniche, alle zone del cervello che elaborano, identificano e uniscono le immagini provenienti dai due occhi. Solo a questo livello avviene la percezione visiva vera e propria. L’occhio riesce a modificare la messa a fuoco attraverso l’accomodazione che è un espediente funzionale che consente ad ogni individuo di riportare a fuoco l’immagine di un oggetto posto a una distanza vicina e di correggere, tutta o in parte, una Ipermetropia. Tale compensazione viene meno con il passare degli anni perché il sistema ottico dell’occhio diventa progressivamente a fuoco fisso e, per un fenomeno fisiologico chiamato Presbiopia, viene limitata la capacità di vedere bene da vicino. Tale fenomeno riguarda 30 milioni d’italiani e, fino ad ora, l’unica possibilità per compensarla era l’uso degli occhiali, ma esistono già oggi alcune tecniche di Chirurgia rifrattiva che modificano la curvatura della cornea per correggerla. Per la correzione con occhiali si prescrive, in aggiunta alla correzione dell’eventuale Ametropia, la lente positiva più debole che consente al Paziente di eseguire senza sforzo, il lavoro da vicino che lo interessa. All’accomodazione è associato il meccanismo della convergenza per il quale, quando si mette a fuoco un’immagine vicina, i bulbi oculari convergono per fissare il punto osservato.
Le Ametropie
L’occhio converge i raggi di luce in modo che siano a fuoco sulla retina e il sistema ottico dell’occhio deve essere quindi molto potente per focalizzare i raggi di luce paralleli in uno spazio così piccolo. In tutte le situazioni in cui i raggi luminosi, per vari motivi, non sono focalizzati sulla retina si verifica pertanto un errore di rifrazione e le immagini sono percepite sfuocate in maniera proporzionale all’entità del difetto, la cui unità di misura è chiamata “diottria”. Le Ametropie, Miopia, Astigmatismo ed Ipermetropia, sono quindi difetti di messa a fuoco della telecamera oculare, causati da uno squilibrio tra il comportamento ottico delle lenti biologiche naturali (le curvature delle superfici della cornea e del cristallino) e la lunghezza del bulbo oculare.
L’Ipermetropia
Quando i raggi di luce paralleli, provenienti dall’infinito, vanno a fuoco dietro la retina, con l’accomodazione rilassata, si parla di Ipermetropia. La causa è in genere rappresentata da una lunghezza del bulbo oculare inferiore alla norma. Vi è una predisposizione ereditaria e più spesso sono colpiti entrambi gli occhi in misura analoga. I sintomi più comuni dell’Ipermetropia sono costituiti da possibile calo visivo, difficoltà nella lettura prolungata da vicino, cefalea e, nei bambini, spesso strabismo convergente. La correzione del difetto visivo si può effettuare con occhiali, con lenti a contatto corneali nei pazienti giovani e con Chirurgia refrattiva negli adulti.
Come correggere l’Ipermetropia
La correzione dell’Ipermetropia deve essere indirizzata ad eliminare i disturbi prodotti dall’Ametropia attraverso lenti sferiche positive. Quando l’accomodazione riesce a compensare l’Ipermetropia completamente e senza che insorgano disturbi soggettivi, non è necessario ricorrere alla correzione ottica, altrimenti, in tutti gli altri casi, viene prescritto l’uso di lenti.
L’Ipermetropia elevata in bambini che presentano un arresto dello sviluppo visivo (Ambliopia) deve essere corretta totalmente, dopo aver effettuato uno specifico esame. Se invece l’Ambliopia è scoperta in età adulta, la correzione totale non è più necessaria in quanto non andrebbe a migliorare la qualità della visione.
L’Ipermetropia non corretta, nei soggetti giovani o adulti, può determinare disturbi soggettivi e diminuzione della visione prima da vicino ed in seguito da lontano. In questi casi, è opportuno limitarsi a correggere parzialmente il difetto e la lente positiva, per essere ben tollerata, dovrebbe correggere esattamente quella parte di Ipermetropia che l’accomodazione non riesce a compensare senza sforzo. Però la capacità di compenso da parte dell’accomodazione varia sensibilmente durante la giornata e per tale motivo è meglio prescrivere delle lenti positive di potere basso per mantenere la situazione accomodativa a cui il Paziente è da tempo assuefatto. Dopo che la correzione sarà stata usata per un po’ di tempo potrà esserne aumentato il valore se dovessero persistere i disturbi visivi. Quando invece nei bambini, in cui l’Ipermetropia tende a diminuire con la crescita, i sintomi che hanno richiesto l’uso della lente positiva sono scomparsi, la correzione può essere ridotta progressivamente o addirittura abolita.
La presenza di anomalie dell’equilibrio muscolare oculare richiede particolari criteri di correzione: se si vuole influenzare favorevolmente uno Strabismo convergente latente o manifesto (esoforia o esotropia), mediante una riduzione della convergenza accomodativa, è necessario prescrivere la correzione positiva più forte che il Paziente riesce a tollerare e consigliarne un uso permanente. Quando invece esiste uno Strabismo divergente latente o manifesto (exoforia o exotropia) la correzione dell'Ipermetropia sarà ridotta ai valori minimi indispensabili per assicurare una buona acutezza visiva.
La Miopia
Quando i raggi di luce paralleli, provenienti da oggetti lontani, non sono a fuoco davanti alla retina si verifica la cosiddetta Miopia. Tale difetto visivo è dovuto in genere ad una lunghezza oculare superiore alla norma (Miopia assiale), ma possono essere chiamati in causa anche un aumento della capacità di convergenza luminosa (indice di rifrazione) del cristallino o una eccessiva curvatura della cornea. Nei soggetti giovani esiste inoltre una forma di Miopia da spasmo dell’accomodazione, che non richiede correzione ottica.
Il soggetto miope spesso tende a “strizzare” gli occhi per mettere a fuoco immagini lontane, mentre vede benissimo immagini vicine.
La correzione ottica della Miopia può essere attuata con gli occhiali tradizionali, le lenti a contatto e la Chirurgia rifrattiva. Gli occhiali sono sicuramente il metodo più utilizzato per i bambini, mentre le lenti a contatto e la Chirurgia rifrattiva, trovano largo impiego nella popolazione giovane e adulta.
La correzione ottica della Miopia
La correzione ottica, tramite l’utilizzo di lenti sferiche negative, ha lo scopo di ottimizzare l’acutezza visiva e realizzare una situazione confortevole da un punto di vista visivo. Nel caso di Miopie elevate la lente a contatto corneale può fornire un’acuità visiva migliore a causa della diminuzione di grandezza delle immagini retiniche prodotta dalle lenti degli occhiali. Nella visione da vicino il Paziente miope può preferire non usare alcuna correzione poiché, per l’esistenza di una insufficienza accomodativa, la visione più confortevole si ottiene senza lenti o riducendo il potere della lente negativa.
Da tenere presente l’eventuale ipercorrezione del soggetto miope che ha determinato nel tempo una condizione di ipertono accomodativo al quale il Paziente si è abituato. In questo caso occorre essere prudenti nel ridurre il valore della lente negativa, magari modificandola gradualmente. Una ipercorrezione può, invece, essere presa in considerazione in caso di exotropia o exoforia che tende a scompensarsi e nell’insufficienza di convergenza, in questo caso l’indicazione è terapeutica in quanto la lente negativa stimola l’accomodazione e migliora le prestazioni della convergenza.
L’Astigmatismo
È una condizione ottica molto comune causata, tranne che in rari casi di responsabilità del cristallino, da una particolare conformazione topografica della cornea, che ha un aspetto simile ad una ellisse. La cornea, che normalmente è sferica, nell’astigmatico diventa simile al pallone del rugby, con un meridiano a maggior curvatura (quello più schiacciato) e uno a minor curvatura, ad esso perpendicolare.
Quasi tutti gli Astigmatismi sono bilaterali e su base ereditaria, in genere presenti fin dalla nascita, vanno corretti precocemente in quanto possono causare un’Ambliopia. In altri soggetti, invece, l’Astigmatismo è causato da malattie corneali, traumi o interventi chirurgici oculari.
L’immagine retinica dell’occhio astigmatico non si forma in un punto preciso, ma su tanti punti non coincidenti lungo un intervallo di visione sfuocata. Chi è astigmatico vede le immagini sfuocate e sdoppiate e, per compensare lo sfuocamento, mette in atto alcuni meccanismi di compensazione (strizzare le palpebre). Se il difetto è più consistente compaiono però affaticamento visivo e Cefalea e si rende necessaria una correzione mediante occhiali, lenti a contatto o Chirurgia rifrattiva.
La correzione ottica dell’Astigmatismo
È ottenuta con lenti cilindriche positive o negative o il tipo di combinazione sfero-cilindrica, secondo il tipo di Ametropia, che elimina lo sfuocamento.
Un bambino nei confronti delle lenti cilindriche, mostra una tolleranza più forte di quella di un adulto, anche per Astigmatismi abbastanza elevati.
Gli Astigmatismi possono essere di grado lieve, medio o elevato. Generalmente quelli lievi si correggono totalmente, quelli di grado medio o elevato, nei bambini, si dovrebbero correggere totalmente per impedire il sovrapporsi di un’Ambliopia, solo a patto che il bimbo sopporti qualche transitorio disturbo iniziale, altrimenti è meglio cominciare con la prescrizione di una ipocorrezione per poi aumentarla gradualmente con il tempo.
I Pazienti astigmatici, che fin dai primi anni di vita non hanno mai portato occhiali, presentano un visus molto scarso e questa deficienza di visione prende il nome di Ambliopia astigmatica, la cui gravità è proporzionale all’entità del difetto astigmatico. Per prevenire l’Ambliopia e ottenere lo sviluppo di un’acutezza visiva normale, è necessario prescrivere prima dei 4-5 anni una correzione cilindrica totale da usare in permanenza. Tale correzione va controllata almeno ogni 6-12 mesi al fine di correggere eventuali errori commessi negli esami precedenti e perché l’Astigmatismo può subire piccole modifiche con il passare del tempo.
La correzione dei difetti visivi è una disciplina complessa e difficile, che richiede grande esperienza dovendo considerare numerosi fattori quali tipo ed entità del difetto visivo, età dei Pazienti e loro esigenze di vita o di lavoro, presenza o meno di Strabismi latenti o manifesti, bilanciamento della visione binoculare e tra lontano e vicino, capacità accomodativa soggettiva e altri ancora. La prescrizione di una correzione ottica sbagliata, oltre ad avere costi economici non indifferenti, non risolve i disturbi soggettivi o visivi del Paziente e anzi può produrre sintomi fastidiosi aggiuntivi e nei bambini, in cui l’apparato visivo non ha ancora completato il suo sviluppo, può provocare un ostacolo permanente al completo recupero visivo (Ambliopia). Per tali motivi è bene che sia il Medico Oculista, con una conoscenza adeguata nel campo della rifrazione e possibilmente con la collaborazione dell’Ortottista, ad avere il compito delle prescrizioni ottiche più impegnative e, nel caso fosse possibile una correzione chirurgica, per ottenere i risultati migliori, che l’intervento sia eseguito, solo quando indicato, con gli strumenti e le tecniche più adeguate, con grande esperienza e competenza nella Chirurgia rifrattiva.
