Sono molti i virus che, durante il loro processo infettivo, possono raggiungere il fegato, infettarlo e provocare una Epatite che può avere caratteristiche diverse a seconda del virus responsabile e vari gradi di gravità. Vengono però chiamati “Virus delle Epatiti” esclusivamente quelli che hanno come bersaglio principale il fegato e ne causano l’infiammazione e la necrosi (fenomeno di decomposizione delle cellule). Si tratta di virus che, pur dando sintomi simili, sono molto diversi tra loro, come diverse sono le modalità di trasmissione, i tempi di incubazione e la distribuzione geografica.
Ad oggi sono noti e ben caratterizzati cinque virus delle Epatiti: il Virus dell’Epatite A, il Virus dell’Epatite B, il virus dell’Epatite C, quello dell’Epatite D (Delta) ed in fine il Virus dell’Epatite E. Ancora oggi, però, il 10 -20% delle Epatiti virali resta ad origine sconosciuta. Sono stati identificati altri possibili virus che colpiscono il fegato ma il loro ruolo nel causare l’Epatite non è stato definito. In questo articolo parleremo del virus dell’Epatite B, l’infezione, oggi, più diffusa al mondo.
Il virus e la sua trasmissione
Il virus dell’Epatite B (HBV) è un virus a DNA con involucro lipidico esterno, appartenente alla famiglia “Hepadnaviridae”, di cui si conoscono tipologie differenti (genotipi) che hanno una diversa distribuzione geografica e una diversa sensibilità ai trattamenti terapeutici.
Il virus dell’Epatite B è 100 volte più contagioso del virus dell’AIDS e 10 volte più contagioso del virus dell’Epatite C perché la carica virale in grado di determinare l’infezione è molto inferiore rispetto a quella necessaria agli altri due virus ed anche perché è molto più resistente nell’ambiente esterno. La sorgente dell’infezione è rappresentata dai malati o dai portatori d’infezione cronica, che hanno il virus nel sangue e nei diversi liquidi organici: saliva, bile, secreto nasale, latte materno, sperma e muco vaginale.
La trasmissione attraverso il sangue avviene per via parenterale apparente o non apparente, per via sessuale e per via verticale da madre a figlio. La via parenterale apparente avviene attraverso trasfusioni di sangue o emoderivati contaminati (rischio che esiste ancora nei Paesi in via di sviluppo ma è quasi nullo nei nostri Paesi, grazie allo screening delle sacche di sangue) o per tagli/punture con aghi/strumenti infetti. La via parenterale non apparente avviene attraverso minime lesione della cute o delle mucose (spazzolini da denti, lamette, rasoi, forbici, pettini, spazzole da bagno, ecc.).
Chi è a rischio
A rischio sono i tossicodipendenti che si scambiano le siringhe, gli omosessuali maschi, i detenuti (per l’elevata prevalenza, all’interno degli istituti penitenziari, di omosessualità e di uso di droghe iniettabili), ma anche i contatti familiari e sessuali con persone infette e tutti coloro che si sottopongono a pratiche come i tatuaggi, piercing, manicure, pedicure, ecc. che possono essere eseguiti con strumenti non sterili. È a rischio anche il personale sanitario. Ogni anno in Europa 304.000 operatori sanitari sono soggetti ad almeno una lesione percutanea derivata da oggetto tagliente contaminato con HBV e, in assenza di vaccinazione o profilassi post-esposizione, corrono un rischio di contrarre l’infezione pari al 20- 40%.
Come si manifesta
Il periodo di incubazione è molto variabile ma, di solito, si attesta fra 60 e 90 giorni. L’Epatite acuta B è, nella maggior parte dei casi, asintomatica. In coloro in cui la malattia si manifesta, l’esordio è insidioso, con astenia, vaghi disturbi addominali, nausea, vomito e spesso (25-40%) si arriva all’ittero con lieve febbre. Il tasso di letalità è di circa l’1%, ma la percentuale aumenta con l’età.
La più temibile complicanza dell’Epatite virale è la necrosi epatica massiva o Epatite fulminante, con mortalità che può raggiungere l’80%. Il Paziente si presenta con ittero e con manifestazioni di Encefalopatia che tendono ad aggravarsi fino al coma profondo. Fortunatamente è un evento raro (meno dell’1% dei casi).
Le complicanze più comuni dell’Epatite B passano tutte attraverso la sua cronicizzazione e sono la Cirrosi epatica e il Tumore del fegato. Nel 5-10% degli adulti la malattia può cronicizzare (il rischio di cronicizzazione cala con l’età in cui l’infezione viene contratta). Nel 20% dei casi l’Epatite cronica può progredire in Cirrosi epatica nell’arco di circa cinque anni. Il Cancro al fegato, Tumore che è al quinto posto tra le forme di Cancro che colpiscono l’uomo, colpisce prevalentemente Pazienti con Cirrosi. L’infezione da Epatite B nei Paesi ad elevata endemia (come il sud est Asiatico e l’Africa sub-sahariana) è responsabile fino al 90% dei Carcinomi del fegato.
La diffusione
Si stima che più della metà della popolazione mondiale sia stata infettata dal virus dell’Epatite B e che siano circa 350 milioni i soggetti con infezione cronica. I dati indicano anche che in tutto il mondo ogni anno si verificano oltre 50 milioni di nuove infezioni da HBV e circa un milione di persone muore a causa di questa infezione. In regioni ad alta endemia, come l’Asia orientale, l’Africa sub-sahariana ed il Sud America, la percentuale di portatori cronici va dal 10 al 25%. Nei Paesi in cui è meno presente, come Nord America e Europa Occidentale, questa percentuale è inferiore al 2%. L’epidemiologia della malattia varia notevolmente da regione a regione ed è condizionata dall’immigrazione da Paesi ad elevata endemia che causano un aumento consistente nei tassi di prevalenza.
In Europa, ogni anno oltre un milione di persone contraggono il virus dell’Epatite B e 14 milioni di persone convivono con l’infezione cronica. Sempre in Europa si registrano circa 35.000 decessi all’anno dovuti all’infezione. In Italia si stima che la frequenza di portatori cronici sia compresa tra l’1 e il 2% della popolazione generale.
La diagnosi
Di solito l’Epatite B si sospetta nella fase acuta per la presenza di ittero, bilirubinuria e feci chiare. Questi segni, però, possono mancare per tutta la fase acuta e cronica facendo sì che non si sospetti l'infezione per molti anni. Il rialzo degli enzimi epatici nel sangue è, invece, presente quasi sempre.
Altro valore molto spesso alterato è quello della bilirubina sia nella sua forma diretta che indiretta. Tutto ciò, però, è valido anche per le altre forme di Epatite virale per cui la diagnosi di Epatite B può essere fatta solamente studiando la presenza, nel sangue, dei markers virali specifici, ovvero:
- HBsAg: antigene di superficie, positivo al contatto col virus anche nel periodo antecedente alla manifestazione dei segni e sintomi della malattia;
- HBsAb: anticorpi contro l'antigene di superficie, positivo dopo la guarigione della malattia o nei soggetti vaccinati;
- HBcAb: anticorpi contro l'antigene del core virale (HBcAg), può esistere di due diverse classi di immunoglobuline: la classe IgM è dosabile in fase acuta mentre la classe IgG lo è per tutta la vita;
- HBeAg: antigene dell’interno del core virale; indica attività della malattia e della replicazione virale, è presente in fase acuta e in alcuni tipi di portatore cronico attivo. Esiste una variante virale che ne è priva e che è presente nell’80% dei Pazienti italiani;
- HBeAb: anticorpo contro l'antigene interno del core virale, compare nell'Epatite acuta quando comincia a risolversi; è presente anche nel portatore cronico sia attivo che inattivo;
- HBV DNA qualitativo: ricerca direttamente la presenza di DNA virale con metodi di amplificazione in vitro. È utilizzata quasi esclusivamente nei donatori di sangue, tessuti e organi solidi;
- HBV DNA quantitativo: identico al precedente, fornisce, in più, una valutazione di “quanto” virus è presente, misurato in Unità Internazionali (UI o IU). È indispensabile per il monitoraggio della terapia e, in alcuni casi particolarmente complessi, per individuare l’infezione in atto, visto che la sensibilità dei due metodi è praticamente sovrapponibile;
- Genotipizzazione: utilizza metodi di biologia molecolare per stabilire a quale dei 6 genotipi più diffusi (da A a F) appartiene il virus isolato dai pazienti. In Italia predomina il tipo D, ma, per i flussi migratori in atto, si cominciano ad evidenziare altre varianti. È un test importante per stabilire la durata e la prognosi della terapia che variano al variare del genotipo;
- Farmacoresistenza: utilizza sempre metodi di biologia molecolare per individuare le varianti virali che risultano resistenti ai farmaci, allo scopo di interrompere terapie non più efficaci o introdurre altre molecole terapeutiche.
La terapia
Si attua secondo protocolli internazionali e Linee Guida per la Pratica Clinica e si somministra ai Pazienti in due situazioni:
- preventiva, qualora si ritenga che una persona possa aver contratto l’infezione nei due giorni precedenti al fine di impedirla o diminuirne gli effetti (si tratta di iniezioni di Immunoglobuline anti-HBV o anticorpi diretti contro il virus e si inizia la vaccinazione);
- curativa, nel caso in cui si sia diagnosticata una infezione cronica, al fine di eradicare l’infezione stessa (trattamento con PEG interferone oppure con farmaci antivirali diretti). Tale situazione riguarda una percentuale limitata di casi che beneficia di differenti tipologie di trattamento in funzione del rischio di sviluppare la cirrosi o il carcinoma epatico a breve termine. Fino a pochissimi anni fa l’unico trattamento possibile era basato sull’uso dell’interferone, ancora utilissimo, ma non in grado di determinare la completa guarigione.
I nuovi farmaci sono analoghi nucleosidici e nucleotidici e rispondono ai nomi di Lamivudina, Adefovir, Entecavir e Tenofovir. Nei confronti della Lamivudina il virus sviluppa abbastanza rapidamente resistenza e può essere usato solo in caso di infezioni recenti e prive di resistenza. L’adefovir, usato inizialmente per contrastare la resistenza al precedente farmaco è, secondo le linee guida 2016, da non più utilizzare per il potenziale danno renale che rischia di causare. Entecavir e Tenofovir, i più recenti, non mostrano anche dopo uso prolungato (5-8 anni), forme di resistenza e pertanto sono i più indicati per bloccare (nel 98-100 % dei casi) la replicazione del virus e i danni ad essa correlati.
La prevenzione
Per prevenire l'infezione occorre mettere in pratica tutte le misure precauzionali per evitare che materiali biologici contenenti il virus entrino in contatto con le mucose (occhi, bocca, organi genitali) o in circolo.
Fondamentale è anche la vaccinazione, disponibile ormai da vent’anni, che dà una protezione efficace al 95%. Il vaccino è costituito da HBsAg sintetizzato in lieviti utilizzando la tecnica del DNA ricombinante. La legge n° 165/91 ha sancito l’obbligatorietà della vaccinazione contro l’Epatite B per tutti i nuovi nati nel primo anno di vita e, per i 12 anni successivi all’entrata in vigore della legge stessa, per tutti i bambini entro il compimento del 12° anno di età.
Con la fine del 2003, quindi, la vaccinazione degli adolescenti si è conclusa e continueranno ad essere vaccinati i neonati. Sarebbe bene, inoltre, si vaccinassero tutte le persone a rischio (operatori sanitari e personale di assistenza degli Ospedali e delle Case di cura private, conviventi con portatori cronici di HBV, operatori di pubblica sicurezza, politrasfusi, emodializzati, ecc.). Per questi soggetti il vaccino è gratuito. La durata della protezione è molto lunga, verosimilmente copre tutta la vita. Negli ultimi anni il flusso migratorio in entrata ha aumentato il numero di giovani non vaccinati. Si calcola che su un totale di 5 milioni di immigrati in Italia, oltre il 50% risulta non vaccinato.
L’Epatite Delta
L’agente eziologico dell’Epatite Delta (HDV) è classificato tra i virus satelliti, quelli, cioè, che necessitano della presenza di un altro virus per potersi replicare. Si tratta di un virus ad RNA, che si riveste dello stesso rivestimento esterno di HBV (cioè l’HbSAg) ed è in grado di infettare gli epatociti esclusivamente se in essi si replica anche HBV.
L’infezione da HDV, quindi, si manifesta esclusivamente in soggetti affetti da Epatite da HBV. L’infezione da parte dei due virus può avvenire simultaneamente oppure HDV può sovrainfettare un portatore cronico di HBV. In quest’ultimo caso, si verifica allora una nuova Epatite acuta, a volte fatale.
In entrambi i casi l’infezione può diventare cronica e presentare un decorso generalmente più severo rispetto a quella da solo virus HBV.
La modalità di trasmissione del virus dell’Epatite Delta è la stessa del virus dell’Epatite B e il periodo di incubazione varia da 2 a 8 settimane.
Sono stati identificati 3 genotipi di HDV. Il genotipo I è quello maggiormente diffuso, il genotipo II è stato rilevato in Giappone e a Taiwan, mentre il genotipo III è presente solo in certe zone del Sud America.
L’infezione da HDV è diffusa in tutto il mondo e si stima che siano circa 10 milioni le persone affette. Per quanto riguarda le misure preventive, vale la profilassi per HBV: il vaccino contro l’Epatite B è in grado di proteggere anche contro l’Epatite D.
