Che cos’è un’Apnea notturna? Possiamo definire un’Apnea notturna ostruttiva il blocco del respiro causato dalla chiusura o collasso in uno più punti della gola, durante il sonno. Per capire meglio questo concetto, dobbiamo immaginare la parte interna della gola, che da adesso chiameremo faringe, come un tubo di gomma morbido che, in certe condizioni, può chiudersi completamente in uno più punti mentre dormiamo, impedendo così la respirazione.
Prima di prendere in considerazione le principali cause e rimedi delle Apnee ostruttive notturne, chiariamo subito un altro sintomo spesso riferito e che è il primo sintomo che conduce il Paziente, frequentemente accompagnato da chi dorme al suo fianco, dal Medico: il russamento. È un rumore, molto fastidioso per chi ci dorme accanto, causato dalla vibrazione dei tessuti che costituiscono la faringe e favorito anche dalla difficoltà alla respirazione a livello nasale. Non crea nessuna conseguenza a chi ne soffre, ma spesso è associato alle Apnee notturne ostruttive.
Quando l’Apnea ostruttiva si verifica per numerose volte, caratterizza una malattia definita Sindrome delle Apnee ostruttive del sonno. Le Apnee ostruttive notturne interessano una percentuale molto alta della popolazione a livello mondiale e causano come principale conseguenza una sonnolenza patologica durante il giorno. Possono essere quindi causa di attacchi di sonno imprevedibili, molto pericolosi. Inoltre, le Apnee ostruttive incrementano il rischio di aumento della pressione arteriosa, Infarto cardiaco e cerebrale. Di conseguenza la diagnosi e la terapia delle Apnee ostruttive deve essere quanto più tempestiva ed efficace possibile.
Le cause
Nella maggior parte dei Pazienti, l’Apnea è determinata da una ostruzione che si verifica in uno o più aree della faringe, soprattutto a livello del palato molle, della parte posteriore della lingua (detta base lingua) e le pareti laterali della faringe. Altre sedi non meno importanti sono: la epiglottide, che normalmente chiude la laringe (organo che contiene le corde vocali) durante la deglutizione, ma che può essere causa di ostruzione durante il sonno, e il naso; infatti, la respirazione difficoltosa nasale può determinare l’obbligo di respirare dalla bocca mentre si dorme e questo può favorire l’insorgere delle Apnee.
Le cause anatomiche che determinano le diverse sedi di ostruzione che abbiamo menzionato sono molteplici: la presenza di un aumento patologico delle tonsille (molto frequente nel bambino), un aumento patologico del volume della lingua o della sua porzione posteriore, la già menzionata base lingua. Inoltre, anche in assenza delle precedenti anomalie anatomiche, le pareti laterali della faringe e il palato molle possono avere una aumentata tendenza alla chiusura (meglio definito “collasso”) durante il sonno. Infine, in casi più limitati, un’alterazione dello scheletro della faccia che riduce le dimensioni della mandibola o della mascella può causare le Apnee.
Il deposito di grasso a livello del collo è una delle cause principali del collasso faringeo ed è per questo che la Sindrome delle Apnee ostruttive del sonno col colpisce in età adulta quasi esclusivamente le persone obese. Inoltre, il grasso addominale, quando siamo stesi mentre dormiamo, facendo risalire il diaframma (il muscolo che separa il torace dall’addome), favorisce il rilassamento della faringe che, come appunto un tubo collassabile, si collassa più facilmente. Infine, sempre il grasso depositato, favorisce l’accumulo dei liquidi a livello delle diverse strutture del collo, determinandone la collassabilità.
Le Apnee si verificano durante il sonno perché mentre si dorme, soprattutto nella fase nella quale si fanno i sogni (la fase REM), si perde la contrazione dei muscoli della faringe, che così non produce più alcuna resistenza alla tendenza al collasso.
Dal numero di Apnee ostruttive che si possono verificare in una ora di sonno si calcola il grado di severità della Sindrome delle Apnee ostruttive del sonno: da un minimo di 5 in una ora di sonno, per confermare la diagnosi, a numeri molto alti, anche di 60, 70 o più eventi, sempre in una ora di sonno. Ovviamente le conseguenze saranno direttamente proporzionate al numero delle apnee, anche perché ad ogni Apnea si verifica un abbassamento dell’ossigeno nel sangue a livello di tutti gli organi, cuore e cervello compresi, con danni funzionali nel tempo, anche molto gravi, come l’Infarto o l’Ictus.
Come arrivare alla diagnosi
Il sospetto di essere malati di questa sindrome può nascere da un aumento della sonnolenza in situazioni in cui si era normalmente attenti (alla guida, sul lavoro, in macchina, al cinema ecc.), soprattutto se si è verificato un aumento del peso corporeo con insorgenza di sovrappeso o franca obesità. Inoltre, per chi non dorme da solo, spesso il partner si lamenta del russamento, che si verifica sempre prima e dopo gli eventi apnoici. Attenzione però, non tutti coloro che russano hanno per forza le Apnee ostruttive, ma è sempre bene escludere questa possibilità. Altri sintomi che messi insieme fanno sorgere il sospetto della Sindrome delle Apnee ostruttive del sonno sono: la sensazione di non aver dormito o aver dormito male, il mal di testa alla mattina, la necessità di andare spesso in bagno per urinare durante la notte, la riduzione della memoria, e anche della libido.
In questi casi è quindi utile andare presso un Centro del sonno o da un Medico esperto in disturbi respiratori del sonno, che può essere uno Pneumologo, un Neurologo o un Otorinolaringoiatra. Attraverso questi esperti dovrà essere eseguito l’esame cardine per la diagnosi: la polisonnografia che registra e consente di analizzare il numero e la severità delle Apnee ostruttive, nonché la relazione di questi eventi con la posizione del corpo mantenuta durante il sonno. Nel bambino, in cui bastano 2-3 eventi per porre la diagnosi, è sufficiente eseguire la registrazione durante il sonno con un sensore applicato ad un dito (pulsiossimetro), che registra i cali di ossigeno nel sangue, durante il sonno.
Mentre nel bambino il riscontro dell’aumento di volume delle tonsille, spesso accompagnato da quello delle adenoidi, correlato ad una pulsiossimetria positiva per Apnee ostruttive conclude il percorso diagnostico, nell’adulto sono necessari altri importanti passaggi. Infatti, nell’adulto occorre constatare e capire il reale ruolo delle anomalie anatomiche ostruttive o collassanti a livello del naso, faringe e laringe sulla insorgenza delle apnee ostruttive.
A questo scopo occorre eseguire una visita otorinolaringoiatrica completa di indagine endoscopica che deve rilevare la presenza di un aumento di volume delle tonsille o la deviazione del setto nasale o un palato molle edematoso e collassabile o una lingua voluminosa e che occupa il cavo orale o l’aumento di volume della base lingua, che ostruisce la parte bassa della faringe e della laringe.
Quando la visita da svegli non riesce ad ottenere le informazioni che cerchiamo, è possibile eseguire una endoscopia mentre il Paziente dorme sotto l’effetto di un blando sedativo.
Una valutazione da parte dello Pneumologo è utile a definire se, oltre alle Apnee ostruttive, siano presenti anche altre patologie polmonari che sono da considerare anche in ambito terapeutico.
Se invece dall’esito della polisonnografia sorge il dubbio che ci troviamo di fronte ad altre patologie del sonno non ostruttive (ci sono almeno una ottantina di malattie specifiche del sonno), sarà il Neurologo esperto in Medicina del sonno a completare con ulteriori esami il percorso diagnostico e terapeutico.
I possibili rimedi
È internazionalmente riconosciuto che la terapia cardine della Sindrome delle Apnee ostruttive del sonno si realizza con un ventilatore che produce pressione positiva, e contrasta così la tendenza al collasso faringeo durante il sonno. Questa terapia è conosciuta con l’abbreviazione dall’inglese CPAP (Continuous Positive Airways Pressure), e consiste nel dormire con una maschera applicata sul viso e collegata ad un generatore di pressione positiva, la quale determina la resistenza al collasso della faringe durante le Apnee ostruttive notturne. Esistono diversi modelli di CPAP, per esempio la “bi-level”, a seconda che esistano o meno altre patologie polmonari. È comunque uno Pneumologo esperto in Medicina del sonno che, attraverso la cosiddetta titolazione, una sorta di calibraggio della pressione da applicare, decide quale modello e quali regimi pressori impostare.
La Chirurgia otorinolaringoiatrica interviene quando sia possibile eliminare cause anatomiche ostruttive o migliorare la collassabilità della faringe. Ci sono molteplici procedure chirurgiche che possono essere realizzate e adattate al singolo specifico Paziente. Le più frequentemente eseguite sono: l’intervento di adenotonsillectomia, eseguito primariamente nei bambini, la ricostruzione plastica del palato molle che mette in tensione il palato molle (faringoplastica), la Chirurgia riduttiva della base lingua e la Chirurgia disostruttiva del naso (settoplastica).
La Chirurgia robotica ha di recente permesso di asportare parte della base lingua nei casi di ostruzione a tale livello, mentre stimolatori impiantabili possono realizzare un avanzamento di tutta la lingua durante il sonno.
Il Dentista può invece realizzare una specie di byte da applicare durante la notte che determina un avanzamento della mandibola e della lingua.
Nei casi di anomalie scheletriche della mandibola e/o mascella è invece possibile eseguire l’intervento di avanzamento maxillo-mandibolare da parte del Chirurgo maxillo-facciale con spostamento in avanti delle ossa della faccia e aumento della pervietà delle vie aeree a livello faringeo.
Nelle forme di Sindrome delle Apnee ostruttive del sonno di tipo posizionale basterà applicare uno stimolatore esterno che educa il corpo a mantenere la posizione sul fianco durante il sonno e che ha sostituito vecchie soluzioni inefficaci come applicare una pallina da tennis nella schiena.
Infine, nei gradi di obesità grave dovrà essere presa in considerazione anche la esecuzione di interventi di Chirurgia addominale (per esempio la gastroplastica), che consentono di ridurre il grado di obesità.
La dieta dimagrante deve sempre essere richiesta ed eseguita in tutti i Pazienti, qualsiasi sia la terapia adottata, perché agisce sinergicamente ai trattamenti eseguiti.
