Disturbi della voce, come affrontarli?

La voce ha origine dall’aria espirata dai polmoni che, attraversando la laringe, fa vibrare le corde vocali. Il suono prodotto, quindi, viene modificato grazie alla risonanza della faringe, della bocca e delle cavità nasali; solo così si possono articolare successivamente le parole. È un po’ come se fossimo dotati di un raffinato strumento musicale, la cui melodia dipende da due fattori: che tutti gli elementi funzionino alla perfezione e che il musicista lo sappia suonare in maniera adeguata. Pertanto, se il suono non esce come vorremmo, potrebbe esserci un problema organico alle strutture oppure un uso non corretto di alcuni elementi. Per capire meglio di cosa si tratta, partiamo dalle basi.

Ogni voce è unica

La nostra voce si può classificare per:

• altezza o frequenza: è il numero di vibrazioni al secondo delle corde vocali; può cambiare a seconda della loro lunghezza e dello stato di tensione: corde vocali lunghe e corde tese producono suoni acuti, mentre corde corte e spesse producono suoni gravi;
• intensità: è determinata dalla pressione dell’aria proveniente dai polmoni;
• timbro: è definito dalla forma e dalle dimensioni dell’insieme delle strutture muscolari che si trovano al di sopra delle corde vocali e che vengono attraversate dall’aria emessa dai polmoni.

Il sistema nervoso centrale esercita su queste strutture una funzione di programmazione, attivazione e controllo e qualsiasi alterazione anatomica o funzionale di questi molteplici distretti determina un disordine vocale. Con il termine Raucedine o Disfonia, quindi, si intende, in generale, ogni cambiamento e/o alterazione della voce. Le Disfonie possono essere di natura disfunzionale o organica: mentre nel primo caso il problema è determinato da un uso inadeguato delle strutture vocali, nel secondo, invece, l’alterazione della voce è dovuta a lesioni o a malattie della laringe o delle altre strutture descritte.

Disfonie disfunzionali...

Queste anomalie possono essere causate da un sovraccarico vocale, infatti, sono tipiche delle persone che parlano a lungo (insegnanti, cantanti, venditori, ecc.). Ne esistono, in particolare, due varianti, quella ipertonica, in cui si ha una eccessiva contrazione dei muscoli laringei, e quella ipotonica, dove al contrario la muscolatura ha una tensione ridotta. L’alterazione del tono vocale può comportare anche la comparsa di noduli sulle corde vocali che, tuttavia, non sono di natura maligna, ma piuttosto veri e propri calli che si formano per l’uso scorretto del meccanismo di produzione della voce. In questi casi la terapia si affida quasi esclusivamente all’intervento del Logopedista in modo da ristabilire il corretto funzionamento del sistema vocale e, quindi, ottenere la scomparsa dei noduli. Un’altra forma disfunzionale è la cosiddetta Disfonia psicogena che può manifestarsi, a livello inconscio, sia nelle donne, con episodi ricorrenti o persistenti di perdita completa della voce (Afonia), legata a situazioni conflittuali o di stress (Disfonia da conversione), che negli uomini (cambio di voce incompleto) quando, a fronte di un cambiamento fisiologico delle strutture vocali, si cerca di conservare la voce infantile per mantenere la condizione rassicurante dell’infanzia. In entrambe le forme è importante il ruolo dell’Otorinolaringoiatra, che esclude patologie organiche, e quello del Logopedista, che supporta nel percorso di rieducazione della voce; a volte, però, può essere necessario anche l’intervento di uno Psicologo per identificare e risolvere l’origine vera del problema.

... e organiche

Le cause principali di questo tipo di Disfonie possono essere diverse:

• Laringite acuta: causata generalmente da Malattie delle vie respiratorie, per lo più di origine virale, si associa quasi sempre a Raffreddore, tosse e Mal di gola; a volte può derivare da un abuso della voce, provocando microtraumi delle corde vocali con conseguente edema e, talvolta, emorragia;
• Laringite cronica: è una Laringite che si protrae per più di tre settimane; generalmente è legata all’esposizione prolungata a sostanze irritanti (fumo di sigaretta o altre sostanze inalanti), oppure alla secrezione che dal naso e dai seni paranasali scende in faringe e laringe (post-nasal drip); un’altra causa frequente può essere il Reflusso laringofaringeo; nella maggior parte dei casi sono presenti tosse, senso di corpo estraneo con necessità di raschiare la gola e, in misura minore, alterazione della voce; l’esame endoscopico mostra un ispessimento della mucosa laringea, Edema delle corde vocali e, a volte, Ulcerazioni da contatto e/o Granuloma;
• Lesioni benigne delle corde vocali: tra queste numerose patologie della laringe rientrano, innanzitutto, i Polipi, ma anche le Cisti; esistono poi lesioni congenite che consistono per lo più in aderenze cicatriziali della mucosa della corda vocale ai tessuti sottostanti; possono provocare un’alterazione della vibrazione delle corde vocali con conseguente Disfonia;
• Lesioni precancerose: sono quelle alterazioni della mucosa che possono trasformarsi in Tumore maligno; le più frequenti sono le Leucoplachie, lesioni bianche che istologicamente possono avere un diverso grado di alterazione (Displasia), associato, a sua volta, ad un diverso rischio di sviluppare un Carcinoma invasivo; nella maggior parte dei casi sono la conseguenza del fumo di sigaretta e possono comparire anche diversi anni dopo aver smesso di fumare;
• Lesioni maligne: il Carcinoma è il Tumore maligno della laringe più frequente; il fattore di rischio più importante è il fumo di sigaretta, ma anche l’abuso di alcool può favorirne l’insorgenza; avendo origine sulle corde vocali, nella maggior parte dei casi si manifesta con un’alterazione della voce, ma a volte si sviluppa anche in altre sedi, per cui la Disfonia può comparire più tardi; per questo motivo è importante che i fumatori si sottopongano con regolarità a visite otorinolaringoiatriche per valutare lo stato di salute della propria laringe; la visita, invece, diventa obbligatoria se l’alterazione della voce si protrae per più di un paio di settimane;
• Alterazioni della motilità: in alcuni casi la Disfonia è legata a movimenti scorretti della laringe; la causa più frequente è la Paralisi delle corde vocali, per esempio, in conseguenza di un intervento chirurgico al collo (Tiroidectomia, Disostruzione della carotide), ma anche Malattie neurologiche come il Parkinson o Malattie demielinizzanti possono rientrare tra le cause scatenanti.

Come diagnosticarle?

Per una diagnosi accurata è necessario visualizzare la laringe, operazione che in passato poteva essere fatta solo attraverso la bocca: l’Otorino procedeva tirando fuori la lingua del Paziente per poi introdurgli uno specchietto nella gola; ma da molto tempo ormai sono in uso quotidiano gli endoscopi che possono essere rigidi e introdotti dalla bocca oppure flessibili e introdotti dal naso. Nel primo caso la qualità dell’immagine è ottima ma i riflessi di vomito possono essere forti e impedire una corretta visione della laringe. Nel secondo, invece, le immagini hanno una qualità leggermente inferiore ma l’indagine è tollerata molto meglio dal Paziente. Questi strumenti sono collegati ad una fonte luminosa che, nella maggior parte dei casi, fornisce una luce fissa; talvolta, però, è necessario utilizzare una luce stroboscopica, che funziona ad intermittenza e in rapporto alla vibrazione delle corde vocali in esame.

In caso di paralisi e Tumore sospetto

Qualora si riscontri la paralisi di una o di entrambe le corde vocali, se all’anamnesi non sono presenti eventi che la possano giustificare, è necessario escludere un danno del nervo ricorrente. Sono indispensabili a questo scopo almeno un’Ecografia del collo e una Radiografia (RX) del torace, ma spesso si ricorre direttamente alla Tomografia computerizzata (TC) di encefalo, collo e torace. In caso di sospetto Tumore maligno, può essere utilizzato l’NBI (Narrow Band Imaging), un tipo di illuminazione che consente di migliorare la visualizzazione dei vasi sanguigni della mucosa: dal momento che nei Carcinomi vene e arterie mostrano un aspetto alterato rispetto alla mucosa normale, l’NBI migliora la capacità di ottenere una diagnosi anche nei casi in cui l’aspetto della mucosa, ad una luce convenzionale, non sembri alterato. In caso di Tumore maligno, la Tomografia computerizzata o la Risonanza magnetica sono indispensabili, poiché permettono di identificare meglio l’estensione locale della malattia e l’eventuale presenza di metastasi e, quindi, di impostare il trattamento più opportuno.

Il trattamento

La terapia dipende dalla causa scatenante. Le Laringiti acute vengono trattate con terapia medica; poiché l’origine è per lo più virale, nella maggior parte dei casi non è necessario l’antibiotico, ma piuttosto l’uso di antinfiammatori, aerosol e mucolitici associati al riposo vocale. Anche nelle altre Disfonie organiche non sempre è necessario ricorrere alla Chirurgia come prima scelta: in molti casi, infatti, è il Logopedista che, preso in carico il Paziente, riadattando gli organi preposti alla produzione della voce, può portare alla risoluzione del problema. In ogni caso il suo contributo è sempre utile sia prima che dopo l’eventuale intervento chirurgico. A questo proposito, oltre alla tradizionale tecnica con bisturi, oggi è possibile avvalersi anche di strumentazione Laser; molti interventi, inoltre, possono essere eseguiti in anestesia locale utilizzando fibroscopi operativi, utili quando il Paziente presenta controindicazioni all’anestesia generale, oppure quando la visualizzazione della laringe attraverso i sistemi convenzionali risulti difficile. In tutti i casi è fondamentale un accurato rispetto delle delicate strutture della laringe: un intervento troppo aggressivo, infatti, può determinare cicatrici in grado di alterare in modo anche grave la vibrazione delle corde vocali e, quindi, la voce del Paziente. Per quanto riguarda i Tumori maligni, l’avvento del Laser ha comportato un cambiamento radicale nell’approccio chirurgico: grazie ad esso, infatti, è possibile eseguire interventi, anche abbastanza demolitivi, all’interno della laringe.