In questi ultimi cinquant’anni, come è giusto, la Medicina si è dedicata prevalentemente a ricercare terapie che nel passato non erano disponibili. Sono stati realizzati molti progressi e certamente oggi siamo più “ricchi” nell’armamentario farmaceutico. Si calcola infatti che nel prontuario terapeutico attuale siano presenti oltre mille principi attivi che determinano per il Servizio Sanitario Nazionale una spesa che nel 2023 ammontava a 24,9 miliardi di euro. Molti farmaci rappresentano un mercato che, per quanto riguarda l’Italia e inserendo anche la spesa privata, arriva a 34,7 miliardi di euro. Purtroppo anche il mercato del farmaco segue le regole di tutti i mercati e perciò tende ad aumentare in modo costante, almeno del 5% in questi ultimi anni; la sua espansione è favorita da diversi fattori: anzitutto è un mercato che non ha un solo interlocutore ma deve rivolgersi al Medico per la scelta dei prodotti, mentre è lo Stato che paga le scelte realizzate dai Medici e il Paziente non può che essere l’utilizzatore.
Nuovi farmaci approvati, quali criticità?
Oggi, a differenza del passato, tutti i farmaci vengono approvati a livello europeo sulla base di tre caratteristiche: qualità, efficacia e sicurezza. Si tratta di tre aspetti importanti che tuttavia non ci dicono come queste caratteristiche si confrontino con i farmaci già esistenti per la stessa indicazione terapeutica; ciò permette il moltiplicarsi di prodotti che spesso sono soltanto “fotocopie” di quelli già in commercio, favorendo l’industria che può sempre affermare l’importanza del suo prodotto rispetto agli altri. Se non ci sono confronti, è difficile stabilire tra i vari prodotti, ad esempio per quelli che diminuiscono il colesterolo, quale sia il reciproco rapporto per quanto riguarda rischi-benefici.
La diminuzione dei livelli di normalità del colesterolo
Come vi dicevo, il mercato dei farmaci non fa eccezione alla regola generale secondo cui tutti i mercati tendono ad aumentare. Una delle modalità per ottenere un aumento è quello di diminuire i livelli di normalità. Potremmo fare molti esempi ma ci limitiamo ai livelli di normalità del colesterolo. Da sempre 240 mg al giorno di colesterolo totale è considerata una concentrazione ematica normale. In questi ultimi anni, con la disponibilità delle “statine” e di altri principi attivi in grado di diminuire le concentrazioni ematiche di colesterolo, i livelli di normalità di tale valore sono stati spostati sempre più in basso fino a dire che il miglior risultato è quello di ottenere la concentrazione più bassa possibile. Questa impostazione è stata relativamente facile per l’industria perché non esiste in Italia una informazione indipendente. Sostanzialmente tutta l’informazione ai Medici e al pubblico è fornita da chi vende. Diminuire i livelli di normalità ha aumentato considerevolmente l’impiego delle statine, soprattutto nella prevenzione primaria, cioè in soggetti sani senza precedenti Malattie cardiovascolari con la prospettiva di diminuire la probabilità di avere, ad esempio, un Infarto cardiaco.
Equivoci nella comunicazione
L’informazione effettuata da chi vende tende a centralizzare l’attenzione sulla importanza del livello di colesterolo ematico, con l’idea che si debba evitare la deposizione di colesterolo come pure di altri lipidi sulla parete arteriosa per evitare di occluderla. Tuttavia il colesterolo non è una malattia ma un fattore di rischio e quindi diminuirlo non vuol dire non avere un Infarto, significa soltanto diminuire le probabilità che questo evento di verifichi. Se parliamo di probabilità, occorre fornire un numero. Dalla letteratura scientifica è possibile estrarre un numero detto NNT (Number Needed to Treat) che sostanzialmente dice quanti Pazienti si devono trattare con un determinato farmaco perché un Paziente abbia un vantaggio terapeutico. In altre parole: quanto più il numero è alto, tanto più il farmaco è relativamente poco attivo; il fatto che in tutti i Pazienti diminuisca il livello di colesterolo non significa che tutti avranno un beneficio, anche perché nello spazio di dieci anni, con un livello di colesterolo “normale” e senza alcun trattamento, su 100 persone 80 non avranno alcun Infarto cardiaco, mentre 20 avranno un Infarto cardiaco o un Ictus cerebrale più o meno fatale. Nel caso delle statine il NNT in un anno è intorno al valore di 100, il che significa che si trattano 99 persone inutilmente perché solo una possa avere un vantaggio. Di fatto è un po’ come giocare alla lotteria perché la probabilità di ottenere un vantaggio è relativamente bassa. Non solo ma, poiché non esistono farmaci innocui, le 99 persone che non hanno avuto un vantaggio avranno gli effetti collaterali che, nel caso delle statine, sono abbastanza importanti perché includono danni al sistema muscolare e la tendenza a sviluppare il Diabete, tanto che, in alcuni casi, i soggetti devono sospendere il trattamento.
La carenza di informazione
Purtroppo questo esempio delle statine si può riprodurre per quanto riguarda gli effetti sulla glicemia o sulla pressione arteriosa, perché anche per questi parametri i farmaci attivi hanno un NNT elevato. Tutto ciò è poco conosciuto, come abbiamo detto, per la carenza di informazione indipendente e non viene certo comunicato dall’industria o riportato sui foglietti illustrativi che accompagnano i farmaci mentre sarebbe un elemento essenziale nella discussione fra Medico e Paziente per quanto riguarda la prescrizione dei farmaci.
La prevenzione al primo posto
Per concludere non si può accettare l’idea che sia fondamentalmente il mercato dei farmaci a decidere le terapie. I Medici, attraverso le loro organizzazioni e soprattutto attraverso gli Ordini dei Medici, dovrebbero chiedere al Governo una informazione indipendente, ma ciò è al momento difficile e improbabile, se non cambia la situazione che vede le industrie supportare la partecipazione dei Medici ai Congressi nazionali o internazionali. La Medicina non può continuare in questo modo, ha bisogno di una rivoluzione in cui venga privilegiata la prevenzione. Attraverso la prevenzione saremmo infatti in grado di evitare molte malattie, riducendo il ricorso al personale sanitario, ai farmaci e in definitiva al SSN.
