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Celiachia, dalla diagnosi alla Dietoterapia

Autore: Prof. Maurizio VecchiDott. Luca Elli

Studi condotti su screening sierologici hanno mostrato che solo una piccola parte dei casi di Malattia celiaca viene clinicamente accertata 

Negli ultimi anni si è assistito ad un incremento dei Pazienti affetti da Malattia celiaca e da Disordini glutine correlati. Risultano quindi sempre più rilevanti le pubblicazioni scientifiche in merito, che hanno consentito di ottimizzare la fase di diagnosi e di controllo di questo tipo di patologie. La Malattia celiaca viene definita un’enteropatia cronica autoimmune (ossia un’affezione dell’intestino tenue permanente, determinata da un’alterata risposta del sistema immunitario) ed è causata dall’esposizione alimentare al glutine. Il glutine è un complesso proteico presente nel tessuto vegetale dei chicchi di cereali, quali frumento, farro, segale ed orzo.

La frequenza del disturbo

L’incidenza della Malattia celiaca è aumentata negli ultimi decenni, tuttavia non è ancora chiaro se questo cambiamento epidemiologico sia dovuto ad un miglioramento delle possibilità diagnostiche o ad un vero e proprio aumento di frequenza della malattia; come dimostrano i dati, la Celiachia è considerata la più comune enteropatia cronica nei paesi occidentali con una stima della prevalenza dello 0,5-1%.
Dopo essere stata a lungo considerata una patologia pediatrica, ora è riconosciuto che la Celiachia può presentarsi a tutte le età. La sua distribuzione mondiale sembra aver seguito il consumo umano di frumento e il flusso migratorio, registrando negli anni recenti un incremento della frequenza in molti paesi in via di sviluppo. Ciò sembra essere dovuto sia all’occidentalizzazione delle abitudini alimentari, sia all’incremento delle conoscenze sulla malattia.
Studi su screening sierologici hanno mostrato che solo una piccola parte dei casi di Malattia celiaca viene clinicamente riconosciuta. Il più alto tasso di prevalenza è registrato tra le popolazioni maggiormente a rischio, tra cui si riconoscono i seguenti fattori di rischio:

  • origine nord-europea;
  • parentela di primo grado con soggetti affetti da Malattia celiaca;
  • Diabete di tipo 1;
  • Tiroidite di Hashimoto;
  • Malattie genetiche (ad es. Sindrome di Down e Sindrome di Turner);
  • carenza di Immunoglobuline A (IgA).

 Le caratteristiche

La Malattia celiaca è un’infiammazione cronica intestinale mediata dalle cellule T (le cellule che regolano il sistema immunitario) ed è caratterizzata da un danno duodenale relativamente tipico che persiste sino a quando il glutine viene introdotto nella dieta; al contrario, se il Paziente si attiene ad una dieta priva di glutine, le lesioni intestinali regrediscono completamente e riprendono le corrette funzioni intestinali. Lo stato di quiescenza persiste sino a quando si mantiene una dieta priva di glutine corretta.

La componente genetica

La predisposizione genetica gioca un ruolo cruciale, come è stato suggerito dalla presenza di gruppi familiari: il rischio di sviluppare la Malattia celiaca è aumentato fino a dieci volte nei parenti di primo grado di Pazienti celiaci rispetto alla popolazione generale. Studi genetici hanno mostrato una stretta associazione tra la Celiachia e alcuni geni codificanti per la classe II di molecole del sistema HLA, localizzato nel braccio corto del cromosoma 6.

Come si manifesta

Le manifestazioni cliniche della Malattia celiaca sono piuttosto eterogenee, potendo variare da una Sindrome da malassorbimento conclamata con diarrea, perdita di peso e carenze di vitamine e sostanze nutritive, anche molto gravi, sino a sfumati quadri di malassorbimento selettivo.
In passato, la maggior parte dei Pazienti erano bambini con manifestazioni organiche severe, mentre negli ultimi decenni si è osservato un incremento di diagnosi in adulti con sintomi non classici. Inoltre molti casi sono asintomatici, soprattutto se diagnosticati dopo screening in popolazioni a rischio (Malattia celiaca silente). Una ampia gamma di sintomi extra-intestinali, non necessariamente conseguenti a malassorbimento, è stata descritta in associazione alla Celiachia, inclusi:

  • disordini relativi al processo di produzione delle cellule del sangue quali Anemia da carenza di ferro, Anemia megaloblastica, malassorbimento di vitamina K, carenza di acido folico, ridotta o assente funzionalità della milza e trombocitosi (aumento oltre la soglia del range di normalità del numero delle piastrine);
  • riduzione della massa ossea e Osteoporosi determinata da carenza di calcio e vitamina D;
  • riduzione del volume del tessuto muscolare, esaurimento fisico o ipereccitabilità muscolare;
  • disordini neurologici: Neuropatia sensitiva periferica, Atassia cerebellare e midollare, crisi epilettiche parziali con calcificazioni cerebrali;
  • disordini del sistema endocrino: Tiroiditi, Iperparatiroidismo determinato dalla riduzione del calcio presente nel sangue, Amenorrea, Infertilità e aborti ripetuti;
  • manifestazioni epiteliali come Glossite, Cheilite angolare e Psoriasi. 

Il percorso di diagnosi

Il processo diagnostico della Celiachia comprende la valutazione della storia clinica e dei sintomi, l’esecuzione di test sierologici e di una gastroscopia con biopsie duodenali.
Anche in assenza di sintomi clinici, lo screening per la Malattia celiaca deve essere valutato nei parenti di primo grado di Pazienti celiaci e nei Pazienti con Diabete mellito di tipo 1 e Sindrome di Down, data l’alta prevalenza in questi gruppi.
Nel siero dei Pazienti affetti da Celiachia possono essere individuati specifici anticorpi:

  • anticorpi anti-transglutaminasi (TGA) di tipo IgA ed IgG: sono raccomandati come primo test di screening; mostrano una specificità e una sensibilità intorno al 95%;
  • anticorpi anti-endomisio (EMA) di tipo IgA: mostrano un’alta specificità (intorno al 99%) e possono essere utilizzati in caso di diagnosi incerta nelle popolazioni a rischio;
  • peptide della gliadina deamidata (DPG) di tipo IgA e IgG: mostrano una specificità e una sensibilità intorno all’80% e sono utilizzati in combinazione agli anticorpi TGA IgA nella popolazione pediatrica (bambini al di sotto dei 2 anni di età).

La gastroscopia con esecuzione di biopsie duodenali è considerata componente cruciale della valutazione diagnostica nel sospetto di Malattia celiaca. È necessaria l’esecuzione di biopsie duodenali multiple per dimostrare le lesioni tipiche della malattia (atrofia della mucosa con iperplasia delle cripte).
La diagnosi di Malattia celiaca non è sempre lineare: le Linee Guida internazionali suggeriscono alcune possibili strategie per raggiungere una diagnosi corretta in particolari casi. La prima raccomandazione è, ad esempio, quella di escludere la presenza di deficit di IgA. Nei Pazienti con sierologia negativa è necessario escludere la presenza di altre possibili cause di atrofia dei villi intestinali quali l’Immunodeficienza comune variabile, Patologie autoimmuni ed infiammatorie croniche, l’uso farmaci e la presenza di neoplasie. Si raccomanda di valutare la sierologia e l’istologia duodenale mentre il Paziente sta ancora seguendo una dieta contenente glutine.

Test genetici

L’esecuzione dei test genetici serve soprattutto a escludere la diagnosi; nel caso in cui il Paziente non sia portatore dei geni coinvolti (HLA DQ2/DQ8), infatti, si può escludere la presenza della malattia. La presenza dei geni, invece, essendo riscontrabile anche nel 25% della popolazione generale, non è indicativa di malattia, che deve essere diagnosticata sempre con i test sierologici e le biopsie duodenali.

La dietoterapia

Ad oggi, l’unica terapia disponibile per la Malattia celiaca consiste nell’adozione di una dieta senza glutine per tutta la vita. È indispensabile che, seguendo tale dieta, si presti attenzione alle contaminazioni, in quanto il glutine può essere presente in tracce in cibi naturalmente privi di glutine a causa dei trattamenti industriali dovuti all’addizione di gelificanti o conservanti. L’ultimo “Codex Alimentarius” (2008) fornisce una soglia di sicurezza di 20 parti per milione nei prodotti senza glutine, dose che non dovrebbe causare danno alla mucosa intestinale. Date le difficoltà nella comprensione e nell’aderenza alla dieta, i Pazienti dovrebbero comunque essere valutati da un Dietista/Nutrizionista esperto in dieta senza glutine.
La dieta senza glutine porta alla riduzione o anche all’eliminazione dei sintomi nella maggioranza dei casi, ma può non essere effettiva nei casi di Celiachia refrattaria. I Pazienti celiaci dovrebbero essere monitorati regolarmente per valutare eventuali nuovi sintomi. I marker sierologici sono utili nel follow up del Paziente in quanto possono fornire informazioni utili sulla corretta aderenza alla dieta senza glutine o sulla presenza di contaminazioni dietetiche. Inoltre sono raccomandate ulteriori analisi di laboratorio, incluse la funzionalità epatica e della tiroide.

Trattamenti medici, quali prospettive?

Vi è un forte interesse riguardo alle future possibili disponibilità di trattamenti medici per la Malattia celiaca che potrebbero rappresentare un’alternativa alla dieta senza glutine. Negli ultimi anni, la ricerca si è attivamente focalizzata su potenziali target e sullo sviluppo di farmaci per trattare la Malattia celiaca. Il miglioramento della degradazione del glutine, allo scopo di ridurre la sua immunotossicità, potrebbe essere raggiunto con la somministrazione orale di proteasi. Le alternative potrebbero essere lo sviluppo di varietà non immunogenetiche di glutine o di probiotici capaci di detossificare il glutine. La ricerca si è anche focalizzata sulla riduzione dell’esposizione ai peptidi gliadinici “tossici”: è il caso degli inibitori della zonulina, i quali sono stati specificatamente testati per la loro capacità di proteggere la permeabilità intestinale e ridurre il passaggio dei peptidi tossici a livello della matrice sub-cellulare.
Nonostante tutte queste ricerche abbiano dato risultati interessanti, esse sono ancora lontane dallo sviluppo di vere alternative terapeutiche. Una forte raccomandazione per i Pazienti celiaci è quindi ancora oggi quella di attenersi sempre attentamente alla dieta priva di glutine.

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