Anche, e soprattutto, nell’età infantile qualsiasi segno o sintomo che possa richiamare un possibile interessamento del cuore (Soffio cardiaco o dolore toracico...) determina nei genitori uno stato di ansia che non è probabilmente provocato nella stessa misura da sintomi riferiti ad altri organi. La richiesta di una visita specialistica appare quindi quasi sempre giustificata, e un sistema sanitario pubblico efficiente dovrebbe dare risposta in tempi ragionevoli, commisurati al motivo che l’ha generata. Troppo spesso tuttavia la richiesta non riguarda la visita cardiologica, ma uno o più esami strumentali. In particolare appare sicuramente sovradimensionata l’indicazione alle tecniche di “imaging” quali l’Ecocardiografia o la Cardio-Risonanza. Un uso inappropriato di questi e di altri esami porta a saturare i posti disponibili nelle strutture sanitarie e, qualche volta, crea ulteriori richieste non appropriate. Premettendo che a tutt’oggi l’anamnesi e la visita rappresentano la base per decidere gli eventuali passi diagnostici successivi, la domanda a cui dobbiamo cercare di rispondere è: quali esami, e quando chiederli?
In caso di Soffio
Il riscontro di un Soffio cardiaco è uno dei motivi principali di richiesta di consulenza cardiologica ed esame ecocardiografico. In realtà la percentuale di Pazienti nei quali il reperto ascoltatorio è espressione di cardiopatia è molto bassa e nella grande maggioranza dei bambini il Soffio è funzionale o “innocente”. Come abbiamo detto in precedenza, la valutazione clinica rappresenta il primo e fondamentale passo diagnostico: le caratteristiche del Soffio, la presenza di altri segni/sintomi riferibili all’apparato cardiovascolare e anche l’età del bambino sono tutti fattori che influenzano la necessità di approfondimento diagnostico. Ad esempio, il riscontro di un Soffio in un lattante che si alimenta con difficoltà (tempo della poppata prolungato, sudorazione durante il pasto) e ha un ridotto incremento di peso, richiede senz’altro, e in tempi brevi, una valutazione ecocardiografica, per escludere una cardiopatia strutturale. Diverso è il caso di un Soffio modesto, riscontrato casualmente in un ragazzo asintomatico, magari durante un episodio febbrile. Nella pratica, l’Esame Ecocardiografico Transtoracico (ETT) viene richiesto quasi sempre quando viene riscontrato un Soffio. L’ETT è un esame non invasivo, molto sensibile e specifico e largamente disponibile. Tuttavia è giusto ricordare che si tratta di una valutazione che dipende molto dall’esperienza dell’operatore. Rilievi fisiologici nel bambino quali la pervietà del forame ovale (anomala apertura nel setto che separa i due atri), o una lieve insufficienza delle valvole del cuore destro, se non correttamente interpretati, possono essere motivo di ansia per i genitori e innescare la richiesta di nuovi accertamenti.
Al fine di ridurre la preoccupazione dei genitori, che spesso permane anche dopo il controllo cardiologico, è utile riflettere sulla scelta della parole che utilizziamo per spiegare i reperti fisiologici suddetti. Ad esempio, la definizione “Soffio innocente al cuore”, che evoca in ogni caso una patologia cardiaca nell’immaginario collettivo, potrebbe essere sostituita da “rumore o suono innocente al cuore”. Anche la parola “lieve insufficienza delle valvole destre” richiama ad una sorta di deficit del cuore. Forse sarebbe più opportuno dire “lieve rigurgito delle valvole destre” e infine il forame ovale pervio, che noi spesso definiamo “piccolo buchetto nel cuore”, presente in circa un quarto della popolazione, può diventare una voragine nella mente dei genitori, mentre la parola “piccola comunicazione” farà certamente meno paura!
Se il bambino ha dolore toracico
Il dolore toracico è una delle cause principali di accesso ai DEA (Dipartimenti di Emergenza e Accettazione) sia degli Ospedali pediatrici che degli Ospedali generali. La fascia di età più rappresentata è fra gli 8 e i 16 anni, mentre raro è il riscontro nei bambini più piccoli.
Contrariamente all’età adulta, nella quale il dolore toracico è fortemente correlato soprattutto alla Cardiopatia ischemica, in età pediatrica l’origine è cardiaca solo in una minoranza, mentre la causa rimane sconosciuta in oltre il 70% dei casi.
L’utilizzo dei protocolli di screening sviluppati per l’adulto, che prevede il controllo degli “enzimi cardiaci”, è generalmente inutile e spesso fuorviante in età pediatrica. Si tratta tuttavia di un sintomo che genera molta angoscia nei genitori e che, sia pure molto raramente, può essere espressione di una patologia cardiaca anche grave (anomalie congenite delle arterie coronarie, Cardiomiopatie, Miocarditi). Uno studio americano recente, coordinato da uno dei Centri di eccellenza in ambito pediatrico (il Children Hospital di Filadelfia, CHOP) ha cercato di definire un protocollo per lo screening dei bambini e adolescenti che si presentano per dolore toracico e per il riconoscimento della piccola minoranza “a rischio”. Anche nella loro esperienza la storia clinica (del bambino e della famiglia) e l’esame obiettivo costituiscono la pietra miliare della valutazione medica e gli esami strumentali (dalle tecniche di “imaging” al test da sforzo) dovrebbero essere indicati su questa base. Per fare un esempio, nei casi molto rari di dolore toracico tipico insorto durante attività fisica, l’esclusione di una malattia cardiaca deve essere accurata e completa, e richiede generalmente anche uno studio delle arterie coronarie mediante Coronarografia o, più frequentemente, Angio-TC. Di contro, in presenza di un dolore atipico, magari evocato dal movimento o dalla digitopressione, non vi è indicazione né all’esecuzione di esami strumentali (Elettrocardiogramma e/o Ecocardiogramma), né degli enzimi cardiaci.
Se il cuore batte veloce…
Il Cardiopalmo è un altro sintomo frequente in età pediatrica. L’anamnesi rimane il criterio fondamentale per avviare il percorso diagnostico, ma spesso non è facile, soprattutto per i bambini più piccoli, descrivere la modalità di insorgenza o cessazione del Cardiopalmo, o il grado di tachicardia. Dopo l’esclusione di una cardiopatia strutturale, e l’attenta lettura dell’ECG (che può rivelare condizioni predisponenti all’insorgenza di aritmie, quali la pre-eccitazione ventricolare) vengono generalmente programmati l’Elettrocardiogramma Dinamico 24 o 48 ore (Holter) e il Test ergometrico (a partire dai 6-7 anni di età). La negatività degli esami, in assenza dell’insorgenza del sintomo, non esclude che si tratti di un’Aritmia. Nel bambino più grande, quando l’esclusione di una tachicardia sopraventricolare da rientro e di fasci elettrici “anomali” ha maggiore rilevanza sul piano clinico e ha forti implicazioni medico-sportive (giudizio di idoneità allo sport agonistico) la diagnosi può richiedere l’esecuzione di uno Studio Elettrofisiologico Transesofageo. Si tratta di un esame minimamente invasivo, eseguito in sedazione nei Pazienti più giovani, che deve essere eseguito comunque da personale medico molto esperto e preferibilmente in un contesto pediatrico.
Lo Screening elettrocardiografico
Nel 2014 il Ministero della Salute italiano ha promulgato un Decreto Legge (DL 243) relativo alla certificazione per attività sportiva non agonistica, che stabilisce l’obbligo di eseguire un Elettrocardiogramma almeno una volta nella vita. La motivazione è il riconoscimento nei bambini di cardiopatie a trasmissione ereditaria potenzialmente a rischio durante sport che possono essere sospettate sulla base dell’ECG.
In ambito pediatrico è stata recepita l’indicazione ad eseguire un ECG dopo i 6 anni di età, al momento della certificazione per attività sportiva non agonistica. Tuttavia, nonostante le raccomandazioni da parte di tutte le Società Pediatriche, non tutti i bambini praticano un’attività sportiva di qualsiasi genere e questa indicazione esclude una parte rilevante della popolazione infantile, soprattutto quella che vive in contesti familiari meno favorevoli, o economicamente svantaggiata. Considerando i vantaggi potenziali, la rapidità di esecuzione e il basso costo, riteniamo che l’esecuzione dell’ECG sia raccomandata in tutti i bambini in età scolare, indipendentemente dalla pratica di attività sportiva. In bambini con familiarità per cardiopatie genetiche/familiari (ad esempio la Cardiomiopatia ipertrofica, o la Sindrome del QT lungo) può esservi l’indicazione ad eseguire più precocemente l’ECG e a ripeterlo eventualmente nel tempo.
L’ECG è un esame non operatore-dipendente, la cui esecuzione è generalmente affidata a personale infermieristico. L’interpretazione richiede tuttavia la consuetudine con la morfologia del tracciato nel soggetto pediatrico. Diversamente dall’età adulta, la presenza di onde T negative nelle derivazioni precordiali V1-V3 è normale fino a 12-14 anni di età.
Il riscontro di extrasistole sopraventricolari o ventricolari è relativamente frequente e ha generalmente un significato benigno nel bambino/adolescente. La registrazione con ECG Dinamico è di solito indicata, così come il Test da sforzo nei bambini più grandi. L’approfondimento diagnostico con tecniche di imaging quali Ecocardiogramma ed eventualmente Angio-Risonanza del cuore è riservata ad una minoranza dei casi, dopo valutazione cardiologica clinica e analisi della frequenza e caratteristiche dell’Aritmia extrasistolica.
In conclusione, le problematiche cardiologiche clinicamente rilevanti nel bambino sono pertanto rare e risultano per lo più già riscontrabili nello studio del Pediatra di libera scelta, che potrà predisporre un successivo percorso diagnostico-terapeutico integrandosi con i Centri di riferimento per la Cardiologia pediatrica presenti su tutto il territorio nazionale.
