Tra i motivi più frequenti di accesso ai Reparti di Emergenza si trovano le lesioni alla caviglia e, tra queste, i traumi distorsivi rappresentano una grande percentuale. Per definizione, le Distorsioni di caviglia sono dovute ad una lesione, per un colpo meccanico, di uno o più legamenti della caviglia che, in condizioni fisiologiche, servono a fornire stabilità meccanica, informazioni propriocettive e mobilità diretta della caviglia. Le Distorsioni della caviglia rappresentano inoltre le lesioni muscolo-scheletriche più frequenti, soprattutto nei giovani atleti e negli adolescenti.
Le cause
La maggior parte delle Distorsioni della caviglia avvengono in seguito ad un meccanismo di inversione del piede che a sua volta provoca una lesione del complesso legamentoso laterale della caviglia.
Va inoltre ricordato che i traumi distorsivi avvengono maggiormente all’inizio o alla fine di una giornata lavorativa o di un’attività sportiva. Nelle persone con uno stile di vita sedentario possono essere dolorose, ma nella maggior parte dei casi si risolvono facilmente senza determinare conseguenze sulla qualità della vita. Tuttavia, negli sportivi o in persone con alte richieste funzionali, le Distorsioni della caviglia possono determinare possibili traumi successivi. Alcuni sport, come ad esempio il basket, il calcio e la pallavolo, hanno un’incidenza molto alta di lesioni alla caviglia, e proprio il meccanismo di lesione determina la natura e la gravità delle Distorsioni.
Come vengono classificate
Tradizionalmente, le lesioni dei legamenti laterali della caviglia sono classificate in base al loro grado di gravità: il primo grado (lieve) rappresenta una distorsione con semplice stiramento delle fibre legamentose, il secondo (moderato) è caratterizzato da una rottura parziale e il terzo (grave) prevede una rottura completa dei legamenti.
Tuttavia, è stato dimostrato che la gravità di una Distorsione alla caviglia non può prevedere il tasso di recupero. La maggior parte delle lesioni si risolve con un trattamento non chirurgico, mentre alcune evolvono in una instabilità cronica.
La prevenzione
Va ricordato che in seguito ad una Distorsione di caviglia aumentano le possibilità che si verifichi un secondo episodio, pertanto una buona prevenzione gioca un ruolo importante per le persone che hanno subìto un infortunio alla caviglia precedente e per chi si dedica a sport ad alto rischio. Uno studio del 2008 ha infatti dimostrato che, in questa categoria di persone, misure di prevenzione possono certamente ridurre il rischio di recidiva. Tra quelle più efficaci troviamo:
• Ginnastica propriocettiva e Stretching: si tratta di esercizi mirati in grado di ridurre il rischio di recidiva soprattutto nelle persone che hanno subìto una Distorsione;
• Taping: consiste nell’applicazione di cerotti volta a migliorare le capacità propriocettive del piede e della caviglia; nei Pazienti con storia di lassità legamentose (rilassamento e debolezza dei legamenti), ridotto trofismo muscolare o storia di Distorsioni di caviglia, usando il Taping durante le attività sportive si riduce in modo significativo il rischio di Distorsione;
• Cavigliere semi-rigide: vanno portate durante le attività sportive e riducono in modo significativo il rischio di Distorsione alla caviglia; questo effetto diventa ancora più efficace nei Pazienti con un precedente trauma distorsivo.
Il trattamento immediato
La cura delle Distorsioni acute della caviglia prevede il trattamento sintomatologico e la mobilizzazione precoce con riabilitazione graduale. Il trattamento acuto è volto a ridurre il gonfiore della caviglia e il dolore, proteggere da successive Distorsioni; l’avvio della riabilitazione conserte invece di limitare un deficit in termini di forza, l’escursione articolare (cioè il grado di estensione in cui un’articolazione si muove) e la resistenza alle recidive. Gli obiettivi della mobilizzazione precoce durante il percorso riabilitativo comprendono il ripristino dell’arco di movimento (soprattutto dorsiflessione) e della propriocezione, il recupero della forza muscolare (in particolare dei muscoli peronei), e il ritorno all’attività fisica.
Il trattamento immediato inizia dopo l’evento acuto e continua fino a quando persistono gonfiore e dolore. Un aiuto mnemonico che è utilizzato per ricordare le componenti essenziali del trattamento acuto è PRICE-MMMS e consistente in:
- Protection (protezione/immobilizzazione): consiste nella prevenzione da successive lesioni distorsive, grazie all’applicazione di un bendaggio contentivo o di un tutore che limita l’inversione e l’eversione della caviglia, mantenendo la dorsiflessione plantare;
- Rest (riposo): l’immobilizzazione deve essere mantenuta costantemente fino alla risoluzione deldolore e del gonfiore;
- Ice (ghiaccio): è efficace fino a quando è presente il gonfiore;
- Compression (compressione): contribuisce a facilitare il riassorbimento di edema presente al di fuori dello spazio articolare, permettendo quindi una mobilizzazione precoce;
- Elevation (sollevamento): è raccomandato il sollevamento della caviglia sopra il livello del cuore, in quanto migliora il ritorno venoso con conseguente diminuzione del gonfiore;
- Medicine (farmaci): può essere necessaria l’assunzione di analgesici e antinfiammatori;
- Modalities (stimolazione muscolare elettrica): può essere utilizzata per controllare il dolore e mantenere la forza muscolare;
- Mobilitation (mobilizzazione): una graduale mobilizzazione della caviglia dovrebbe iniziare il prima possibile;
- Strenght (allungamento muscolare): l’allenamento per la forza dei muscoli peronei e del gastrocnemio (uno dei muscoli della regione posteriore della gamba) dovrebbe iniziare il più presto possibile.
La Riabilitazione
La seconda fase, ma non meno importante, del trattamento per le Distorsioni acute è la fase riabilitativa, i cui obiettivi primari consistono nel riconquistare la normale funzionalità e la forza della caviglia e prevenire future Distorsioni, generalmente di maggiore gravità. È importante che il ritorno alle attività fisiche non avvenga alla risoluzione del dolore o del gonfiore ma piuttosto avvenga gradualmente, con un programma di esercizi che sottopongano la caviglia a stress graduali e progressivi.
Dopo la piena Riabilitazione, gli sportivi possono tornare all’attività fisica in maniera semplice e graduale ma senza alcuna restrizione, con il recupero immediato della flesso-estensione del piede con il mantenimento dell’immobilizzazione per 3/4 settimane; l’uso della cavigliera è infatti raccomandato fino a guarigione completa, poichè tale dispositivo permette di migliorare il feedback propriocettivo durante l’esercizio fisico.
Le terapie riabilitative di più frequente utilizzo sono gli Ultrasuoni, la TENS (Stimolazione Neuromuscolare Transcutanea Elettrica) e il Taping.
L’approccio chirurgico per le lesioni legamentose acute è controverso. Alcuni autori lo ritengono un approccio opportuno nei giovani atleti professionisti e nei giovani adulti, nella convinzione che la riparazione diretta immediata possa accelerare la guarigione e ridurre la percentuale di recidive. In realtà non esistono dati scientifici in letteratura che supportino questa tesi. Entrambe le metodiche danno risultati buoni e sovrapponibili, con l’aggiunta che un trattamento chirurgico è aggravato da potenziali complicanze legate all’intervento stesso. L’approccio chirurgico viene generalmente riservato ai casi di instabilità cronica di caviglia conseguenti a Distorsioni acute recidivanti che possono portare a deficit meccanici o funzionali dell’articolazione.
L’opzione chirurgica
Se il trattamento conservativo fallisce, si può intervenire con varie opzioni chirurgiche di riparazione anatomica o di ritensionamento dei legamenti.
Le Tecniche di ritensionamento prevedono il prelievo di un tendine sano per ricostruire il sistema legamentoso della caviglia non più funzionale. In genere si usa il tendine del muscolo peroneo breve (che si trova a livello della caviglia) o il tendine del muscolo gracile (la zona del prelievo è poco sotto il ginocchio ed è uno dei tendini comunemente usato per ricostruire il legamento crociato anteriore).
Ottimi risultati si ottengono anche con la Tecnica artroscopica (pratica mininvasiva che consente di operare all’interno delle articolazioni senza aprire le stesse) nei casi in cui sono presenti lesioni associate, soprattutto nei giovani atleti, in presenza Sindrome da Conflitto (patologia che insorge in seguito al conflitto osseo o fibroso della caviglia, provocando una limitazione articolare) come conseguenza di una instabilità cronica della caviglia o in caso di corpi liberi intraarticolari.
Mentre nei traumi acuti il trattamento di scelta è quello conservativo, in caso di traumi recidivanti che portano ad una instabilità cronica della caviglia il trattamento è controverso, sebbene si consideri valido il proseguimento del trattamento conservativo per le lesioni di primo grado e per le lesioni di secondo e terzo grado e per quelle di natura cronica un approccio chirurgico in aggiunta alle misure preventive.
Per concludere, ricordiamo che è necessario rivolgersi ad uno Specialista che raccoglierà un’anamnesi dettagliata ed eseguirà un esame obiettivo completo per delineare le caratteristiche e l’entità del trauma. È bene poi ricordare che esistono misure di prevenzione sia primaria che secondaria per le Distorsioni; la prevenzione consente di ridurre non solo il rischio di recidive ma anche i costi e l’affollamento nel Pronto Soccorso.
