La mancanza o cessazione anomala delle mestruazioni (il termine scientifico è Amenorrea) è un segno clinico di frequente riscontro nella pratica medica; è un sintomo che può rappresentare l’espressione di lievi disfunzioni delle strutture che regolano la corretta ciclicità mestruale, o dipendere da più gravi e complesse condizioni cliniche. Prima di tutto, bisogna considerare che le mestruazioni sono l’esito di un processo che coinvolge numerosi organi, quali i genitali interni (utero, ovaie, vagina) e il sistema nervoso centrale (ipotalamo ed ipofisi) che comunicano attraverso un circuito ormonale interdipendente: l’asse ipotalamoipofisi- ovaio. Qualsiasi anomalia a carico di questi organi o di questo circuito di comunicazione ormonale può causare Amenorrea.
Le cause
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) ha riassunto le cause di Amenorrea in tre grandi gruppi, distinti in base ai valori normali o alterati di estrogeni, FSH (ormone follicolo-stimolante, prodotto dall’ipofisi e deputato a stimolare la progressione verso la maturazione dei follicoli ovarici e quindi alla produzione di estrogeno e progesterone) e di PRL (prolattina, ormone prodotto dall’ipofisi, il cui ruolo fondamentale nella donna è la produzione del latte). Semplificando, possiamo fondamentalmente ricondurre l’assenza di ciclo mestruale a:
- anomalie della funzione ipotalamo- ipofisaria (sistema nervoso centrale);
- difetti di produzione ormonale periferica (ovaio);
- anomalie della via genitale di efflusso (utero e vagina).
Per arrivare alla diagnosi e soprattutto per riconoscere la causa dell’Amenorrea, sarà fondamentale distinguere tra una forma primaria (quando l’Amenorrea si verifica prima della comparsa delle prime mestruazioni) ed una secondaria (quando si verifica dopo la comparsa del primo ciclo mestruale) e se siano o meno presenti i caratteri sessuali secondari quali, ad esempio, lo sviluppo dei peli del pube, la crescita del seno e l’allargamento del bacino. La loro assenza depone, infatti, inequivocabilmente per una mancanza assoluta di pregressa esposizione alla stimolazione da parte degli estrogeni. L’Amenorrea primaria, in particolare, si evidenzia nella donna che non ha ancora avuto la comparsa del primo ciclo mestruale al compimento dei 16 anni di vita, in presenza di normale sviluppo dei caratteri sessuali secondari o, in assenza di questi ultimi, l’assenza della prima mestruazione a 14 anni di età. Per Amenorrea secondaria, si intende invece l’assenza del flusso mestruale per un periodo di almeno 6 mesi in una donna che ha avuto precedenti cicli mestruali regolari o di almeno 12 mesi in una donna con cicli caratterizzati da intervalli superiori a 35 giorni.
Dovremo inoltre distinguere cause fisiologiche di Amenorrea (tra queste l’età prepubere, la gravidanza, l’allattamento, la menopausa) e cause patologiche. Queste ultime possono ricondursi a condizioni psicologiche (Anoressia nervosa, Depressione), ormonali (alterazioni della funzionalità tiroidea, Tumori del surrene e dell’ipofisi), ovariche (Sindrome dell’ovaio policistico, Malattie autoimmuni, fallimento ovarico precoce e menopausa precoce, tumori), extragenitali (alterazioni dell’assetto cromosomico e patologia malformativa dell’apparato genitale). Sebbene la lista delle cause sia molto lunga, la maggior parte si può ricollegare a quattro diverse condizioni: la Sindrome dell’ovaio policistico (o anovulazione cronica da aumentati livelli di ormoni maschili o iperandrogenismo), l’Iperprolattinemia, l’Anovulazione cronica da causa ipotalamica ed il fallimento ovarico.
La diagnosi
Solo una visita ginecologica specialistica, talvolta nell’ambito di un team multidisciplinare in un lavoro congiunto con Pediatra, Endocrinologo, Genetista, Neuroradiologo, può individuare l’origine del problema. La raccolta della storia clinica, la valutazione fisica attraverso l’esame obiettivo e i dosaggi ormonali permettono, nella maggior parte dei casi, di identificarne la causa. Alcuni rilievi all’esame obiettivo aiutano molto nella diagnosi, anche di esclusione. Una quota eccessiva di ormoni maschili, suggerita spesso dalla presenza di irsutismo (presenza di peli in zone cutanee in cui la donna generalmente non presenta peli, come il mento, il torace, l’addome), e più raramente dall’aumento della massa muscolare e dalla virilizzazione, può far propendere per una sospetta Sindrome dell’ovaio policistico. Un esame obiettivo anormale dei genitali interni ed esterni, può deporre per un’agenesia Mulleriana (mancanza congenita di utero e/o vagina) oppure di una insensibilità agli androgeni, soprattutto se si è avuto un normale sviluppo mammario.
L’Indice di massa corporea
Un altro parametro chiave da valutare è l’indice di massa corporea o BMI, ricavato dal peso espresso in chilogrammi e dall’altezza della Paziente espressa in centimetri (kg/cm2). Un BMI superiore a 25 indica una situazione di sovrappeso, spesso sintomo di un disturbo di carattere metabolico, come si riscontra di frequente nelle Pazienti affette da Sindrome dell’ovaio policistico, oppure un BMI inferiore a 19 indica una condizione di sottopeso, che di frequente si osserva in Pazienti con alterazioni disfunzionali dell’asse ipotalamoipofisi- ovaio spesso dovute a diete dimagranti drastiche e ad Anoressia nervosa.
L’andamento del peso corporeo
Anche l’andamento nel tempo del peso corporeo è un parametro che deve essere studiato, infatti una riduzione troppo rapida può portare a un blocco dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, in quanto questo viene percepito dall’organismo come una situazione di carenza metabolico/ energetica che per difesa innesca una condizione di stress.
È inoltre importante anche valutare se si è mai realizzata una difficoltà della Paziente a ridurre il proprio peso pur sottoponendosi a regimi dimagranti, spesso anche molto rigidi; questa situazione deriva molto spesso da una condizione di Iperinsulinemia che, alterando l’equilibrio metabolico, comporta un facile stoccaggio delle riserve energetiche e una condizione di stress. È inoltre importante anche valutare se si è mai realizzata una difficoltà della Paziente a ridurre il proprio peso pur sottoponendosi a regimi dimagranti, spesso anche molto rigidi; questa situazione deriva molto spesso da una condizione di Iperinsulinemia che, alterando l’equilibrio metabolico, comporta un facile stoccaggio delle riserve energetiche e una difficile mobilizzazione delle stesse, anche in condizioni di restrizione controllata dell’alimentazione.
I dosaggi ormonali
Nel caso in cui l’esame obiettivo risulti nella norma ed escluda una gravidanza, si deve pensare alle valutazioni ormonali con il dosaggio di FSH, TSH, PRL e 17 beta Estradiolo. Se parallelamente ad una alterazione ormonale si sospetta un fallimento ovarico, conviene studiare il cariotipo della Paziente specie se questa ha meno di 30 anni, per escludere anomalie cromosomiche (Sindrome di Turner, Sindrome di Swyer). Qualora si riscontrino valori di prolattina costantemente elevati ed un’anamnesi negativa per l’assunzione di farmaci o stupefacenti che possano dare aumento dei valori di prolattina, è indicata l’esecuzione di una Risonanza Magnetica ipofisaria per escludere la presenza di un Adenoma ipofisario. Quando i valori di FSH sono normali o bassi il problema è spesso dovuto a un quadro di Sindrome dell’ovaio policistico o un’Amenorrea ipotalamica.
La terapia con progesterone
Una terapia con progesterone può valutare la pervietà dell’ultimo tratto genitale ed il livello degli estrogeni endogeni. Il sanguinamento, dopo terapia con progesterone, conferma la presenza di un normale endometrio e di una quantità di estrogeni sufficiente a stimolare la crescita endometriale ed aiuta a fare la diagnosi. In caso di mancato sanguinamento, la somministrazione della pillola contraccettiva per 21 giorni causerà un’emorragia da sospensione, se non ci sono alterazioni a carico dell’utero. Le donne con la Sindrome di Asherman (condizione caratterizzata da Amenorrea per alterazione del tratto genitale di efflusso per la presenza di numerose aderenze all’interno della cavità uterina) possono non avere il sanguinamento.
Le terapie
Il trattamento varia a seconda della causa. Per la Sindrome dell’ovaio policistico non esiste una terapia ideale, le donne che ne sono colpite possono aver bisogno di una terapia per indurre l’ovulazione se è desiderata una gravidanza, per prevenire un eccessivo sviluppo endometriale indotto dagli estrogeni o per minimizzare l’irsutismo e gli effetti a lungo termine dell’Iperandrogenismo (per esempio la Malattia cardiovascolare o l’Ipertensione). L’Amenorrea da mancanza di ovulazione cronica di origine ipotalamica, data la complessità e l’eterogeneità dei fattori coinvolti, necessita di un approccio multidisciplinare, non soltanto di tipo endocrino-ginecologico, e la scelta terapeutica sarà in gran parte dettata dalle esigenze della Paziente. Nel caso di un immediato desiderio di gravidanza l’obiettivo primario sarà quello di ripristinare l’ovulazione. Tale scopo può essere raggiunto mediante adeguati protocolli di stimolazione ovarica.
Nel caso le esigenze riproduttive non siano immediate, è indicata la terapia estrogenica sostitutiva e/o estro-progestinica (per esempio la pillola contraccettiva). Sarebbe auspicabile, per questa tipologia di Pazienti, un approccio olistico (con l’applicazione di particolari schemi di Psicoterapia cognitivo-comportamentale), che miri a risolvere le cause profonde associate alle alterazioni mestruali di origine centrale e che sia volta al miglioramento delle capacità adattative della Paziente rispetto ai fattori di stress, all’apprendimento delle nozioni nutrizionali di base, alla correzione dei comportamenti alimentari anomali e/o di attività fisica inappropriata.
Il trattamento farmacologico dell’Iperprolattinemia (l’aumento dei livelli di prolattina) deve essere considerato trattamento di prima scelta dei disturbi legati sia a condizioni “disfunzionali” che alla presenza di micro-macro Adenomi ipofisari secernenti prolattina, lasciando l’asportazione chirurgica a casi molto limitati. Nelle donne per le quali sia stato accertato un fallimento ovarico precoce, la terapia di scelta è quella ormonale sostitutiva al fine di prevenire l’insorgenza di Malattie cardiovascolari e di minimizzare il rischio di alterazioni della costituzione ossea dell’apparato scheletrico (Osteoporosi).
