Disturbo tipico della stagione fredda, la Tonsillite (definita con il termine medico “Angina” che deriva dal latino “angere”, cioè “stringere, strangolare”) si caratterizza per una sensazione di costrizione e infiammazione della faringe. Si tratta di una patologia estremamente frequente, può interessare per lo più l’età pediatrica, ma non è rara anche nella popolazione adulta e pertanto qui ci occuperemo di quest’ultima situazione.
Diverse forme
La classificazione delle diverse tipologie di Tonsilliti si basa sull’aspetto delle tonsille e della orofaringe (tratto intermedio della faringe) e la causa può essere batterica, virale o fungina. Se ne possono distinguere diverse forme:
- eritematose (rosse) ed eritematopultacee (rosse con placche purulente), che rappresentano il 90% delle forme cliniche di Tonsillite;
- forme che presentano membrane grigiastre che ricoprono le tonsille (pseudomembranose);
- forme con presenza di ulcere e quindi lesioni o caratterizzate dalla necrosi delle tonsille stesse. Le Tonsilliti quasi sempre interessano entrambe le tonsille.
Le possibili cause
Le Tonsilliti acute, nel 70% circa dei casi, sono di origine virale, nel 30% circa di origine batterica e nella percentuale residua di origine fungina. Nei casi di Tonsillite virale, i virus più frequentemente implicati sono gli adenovirus (70%).
Nel 5% dei casi il virus implicato è il virus di Epstein- Barr, che può causare la Mononucleosi Infettiva, anche conosciuta come “febbre del bacio”. Si tratta di una malattia che interessa spesso i ragazzi in età adolescenziale e causa febbre, Tonsillite, attivazione linfonodale e ingrossamento di fegato e milza. Le forme batteriche sono nel 90% dei casi causate dallo Streptococco Beta-emolitico di gruppo A (SBEA). In questo caso la Tonsillite può complicarsi causando la Malattia Reumatica, la cui evoluzione più grave determina compromissione delle valvole del cuore, oltre a sintomi articolari e neurologici. In realtà nei paesi del primo mondo questa complicanza è oggi rara: in Italia ha un’incidenza di 5/100.000 per anno (contro i 50/100.000 negli anni ‘60 del ‘900 in Italia e gli attuali 200/100.000 in India).
La diagnosi dello Specialista
La diagnosi è clinica e si basa innanzitutto sulla valutazione dei sintomi riferiti dal Paziente (dati anamnestici) e, in secondo luogo, sui segni corporei clinici (sintomi obiettivi) riscontrati dall’Otorinolaringoiatra.
Il primo segnale evidente riguarda la dimensione delle tonsille, abitualmente classificata in quattro gradi, sulla base della riduzione dello spazio tra le due tonsille stesse. Va comunque considerato che non necessariamente, specie nell’adulto, una Tonsillopatia è necessariamente accompagnata da una ipertrofia (aumento dimensionale) delle tonsille. Durante la visita dallo Specialista, risulta però difficile distinguere fra la causa virale e la causa batterica; può essere di qualche ausilio diagnostico il punteggio di McIsaac.
Test di McIsaac
Questo test predice le Faringiti da Streptococco Beta-Emolitico di Gruppo A (SBEA). Sempre al fine di definire l’agente causale, nel sospetto di SBEA si può eseguire il test rapido, un tampone orofaringeo, che va eseguito in fase acuta e non preceduto da disinfezione locale. Tale indagine consente altresì di guidare la scelta in merito alla necessità di prescrivere una terapia antibiotica al Paziente.
A ciascun criterio di McIsaac, quindi febbre, assenza di tosse, linfonodi dolenti del collo, essudato tonsillare, età (3-14 anni), se presente, viene assegnato 1 punto.
L’esecuzione del test rapido è raccomandata nei Pazienti con punteggio di Mc Isaac 3-4, e nel caso di risultato positivo dello stesso, si procede con l’antibioticoterapia. Nei casi di punteggio 0-2, data la bassa percentuale di rischio di infezione streptococcica, non vengono eseguiti né il test rapido né, tantomeno, la terapia antibiotica. Al contrario, con un punteggio di 5 si procede da subito con il farmaco. Vale la pena sottolineare anche come l’esecuzione di un test rapido al termine della terapia antibiotica non abbia alcun significato e risulti piuttosto un’indagine inappropriata, in quanto la guarigione va definita sulla base della risposta clinica. L’esame di controllo potrebbe infatti risultare positivo, non perché non si è riusciti a curare un’infezione streptococcica acuta, ma perché si è in presenza di un portatore cronico.
Quando la diagnosi è incerta
Spesso lo Specialista è consultato per il riscontro più o meno occasionale di elevati valori di titolo antistreptolisinico (TAS): si tratta di valori, rilevati attraverso un esame di laboratorio che si esegue sul sangue, che misurano la quantità (titolo) di anticorpi contro la streptolisina, una proteina contenuta nello Streptococco, che appunto causa la Tonsillite. Val la pena di sottolineare che, tranne in situazioni di quasi certa patologia da Streptococco Beta-emolitico, un unico dosaggio dei valori di anticorpi (TAS) è poco significativo. Esso va, infatti, valutato nel suo andamento temporale: un incremento del valore di 2-3 volte nell’arco di 2-3 settimane suggerisce una infezione in atto o recente e, tuttavia, non è mai un indice di complicanza quale, ad esempio, la Malattia Reumatica.
È altresì importante sottolineare che elevati valori di tali anticorpi, senza una storia di Tonsilliti acute ripetute, non giustifica una terapia antibiotica né, tanto meno, il trattamento chirurgico per l’eliminazione delle tonsille (tonsillectomia).
Se l’infezione è acuta...
Quando si verificano 7 episodi l’anno nell’ultimo anno, 5 episodi l’anno negli ultimi 2 anni, oppure 3 episodi l’anno negli ultimi 3 anni consecutivi, lo Specialista deve valutare l’opzione chirurgica. Tale valutazione è solitamente più utilizzata per la patologia in età pediatrica ma è possibile applicarla anche per una valutazione negli adulti.
La sintomatologia della Tonsillite acuta comprende:
- dolore alla gola (faringodinia);
- dolore alla deglutizione (odinofagia);
- dolore auricolare a partenza dalla faringe senza malattia dell’orecchio (otalgia riflessa); • eccesso di salivazione da difficoltosa deglutizione (scialorrea);
- alitosi;
- febbre continua;
- prostrazione e malessere generale.
...oppure cronica
Le Tonsilliti croniche sono invece più frequenti nell’adulto e si caratterizzano per frequente ma non importante dolore della faringe, episodica sensazione di corpo estraneo nella faringe e sporadiche Tonsilliti acute.
Terapia medica e...
La terapia medica in fase iniziale si può sintetizzare nell’uso di antipiretici e anti-infiammatori (Paracetamolo e Ibuprofene). Se la sintomatologia non recede entro 48 ore o in caso di dimostrata infezione da Streptococco (SBEA), è indicato il trattamento antibiotico. Per quanto riguarda il caso particolare del portatore cronico, è pratica clinica comune trattare solo in caso di sintomatologia da infezione da Streptococco (punteggio di Mc Isaac pari a 4-5). In assenza di un netto miglioramento clinico dopo 24-48 ore dall’inizio del trattamento, si consiglia di sospenderlo. La virulenza dello Streptococco nel Paziente è infatti ridotta, con scarsa o nulla capacità di diffondere l’infezione e di sviluppare complicanze.
Il trattamento al fine di eradicare l’agente patogeno in caso di cronicità invece non è raccomandato di routine; potrebbe essere indicato altresì nei rari casi di convivenza con persona affetta da Reumatismo articolare acuto, ripetute infezioni da Streptococco in famiglia, epidemia di Malattia reumatica o di infezioni invasive (sempre da Streptococco) in una comunità ristretta.
...terapia chirurgica
La terapia chirurgica per la rimozione delle tonsille (Tonsillectomia) è indicata in caso di episodi infettivi ricorrenti, disturbi respiratori ostruttivi, come la Sindrome delle apnee del sonno (OSAS) oppure nel caso di uno/due episodi di ascesso in una zona vicina ad una delle due tonsille (ascesso peritonsillare). Questa condizione, che coinvolge solo una delle due tonsille, solitamente è una conseguenza di una complicazione di un pregresso episodio di Tonsillite (bilaterale) mal curata.
Tonsillite monolaterale
In caso di Tonsillite dell’adulto bisogna considerare la Malattia tonsillare monolaterale, che interessa quindi solo una delle due tonsille. Si è detto che la Tonsillite coinvolge quasi sempre entrambe le tonsille, tranne nel caso dell’Ascesso peritonsillare, un’infezione che spesso coinvolge solo una delle due tonsille e gli spazi ad essa adiacenti. Situazioni di ingrossamento o lesioni poco dolenti di una tonsilla sola, eventualmente accompagnate da gonfiore non dolente dei linfonodi del collo in un soggetto adulto, magari fumatore e bevitore, devono destare attenzione ed essere quanto prima valutate da uno Specialista per escludere l’insorgenza di patologie più gravi.
